第104章 会诊单无边无际
“请帮我查一下从急诊过来的转出记录。
“转出科室：急诊科；转入科室：重症病房。
病历摘要：患者半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，12-10于当地医院行头颅ct示陈旧性脑梗塞；脑萎缩（未见报告），未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心电图提示室性逸搏心率，考虑“心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸0300↓noll，甲状腺素540↓noll，游离三碘甲状腺原氨酸0600↓poll，游离甲状腺素0500↓poll，促甲状腺激素536uiul，抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg126iul，抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo438iul，促甲状腺?厥芴蹇固?0800iul，降钙素0800pgl，甲状腺球蛋白00400↓ngl，诊断“甲减危象”明确，予补充氢化可的松、抗炎、输注白蛋白及红细胞等治疗。患者停用呼吸机及临时起搏器多天后，神志清，生命体征尚平稳，为进一步治疗，急诊拟“甲状腺功能减退”收住入我科。查体：t355cp56次分r18次分bp14584hg，神志清，精神萎，体型消瘦，推入病房，查体合作。气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心率56次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛。四肢及躯干皮温低。
入院诊断1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后
诊疗经过入科后完善相关检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:1419x109l；红细胞计数:308x1012l↓；血红蛋白:95gl↓；中性粒细胞比率:8；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:111秒；国际标准化比值:104；凝血酶原活动度:94；纤维蛋白原:20gl；活化部分凝血活酶时间:274秒；凝血酶时间:157秒；抗凝血酶活性:730↓；纤维蛋白原降解产物:1200gl；d-二聚体:1668ugl；急诊肌钙蛋白i：肌钙蛋白i:0026ngl；组套急诊肾功能组套急诊肾功能组套急诊电解质组套急诊电解质：钾:292oll↓；钠:1420oll；二氧化碳:295oll；葡萄糖:486oll；尿素:101oll；肌酐:86uoll；男性肿瘤标志物筛查组套：甲胎蛋白:685ngl；癌胚抗原:117ngl；糖类抗原199:423ul；糖类抗原724:150ul；神经元特异性烯醇化酶:100ngl；细胞角蛋白19片段:470ngl；游离前列腺特异性抗原:0142ngl；总前列腺特异性抗原:143ngl；游离a总a:010；胃泌素释放肽前体:129pgl；鳞状细胞癌相关抗原:140ngl；急诊尿常规病区：酮体:-；葡萄糖:-；尿蛋白:2+；隐血:2+；白细胞:1+；红细胞:238ul；白细胞:113ul；组套生化全套组套生化全套电解质：钾:272oll↓；钠:1432oll；二氧化碳:238oll；总蛋白:602gl↓；白蛋白:306gl↓；丙氨酸氨基转移酶:46ul；天门冬氨酸氨基转移酶:36ul；葡萄糖:412oll；尿素:93oll；肌酐:73uoll；甘油三脂:071oll；总胆固醇:605oll；低密度脂蛋白胆固醇:232oll；甲状腺功能全套骨代谢：甲状腺素:543noll↓；游离三碘甲状腺原氨酸:110poll↓；游离甲状腺素:860poll↓；促甲状腺激素:290uiul；抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg:133iul；抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo:371iul；促甲状腺素受体抗体:0800iul；甲状腺球蛋白:00400ngl↓；电解质：钾:290oll↓；钠:1434oll；二氧化碳:216oll；b型钠尿肽（bnp）测定：心钠素（脑钠肽）:265pgl。住院期间予心电监护、吸氧，保暖、补充氢化可的松、特治星抗感染治疗等，患者血压维持在119364-87hg，氧饱和度-98，心率46-57次。今日下午17:85患者氧饱和度下降至84，予急查血气分析，翻身拍背、吸氧、面罩吸氧，后氧饱和度上升至-92，血气分析结果示：ph:7333↓；p2:452hg；氧分压（测定）:639hg↓；氧饱和度（测量）:900；葡萄糖:637oll；c:58oll。请重症医学科医师会诊后建议转科行专科诊治，家属同意，予以转科。
目前情况t367cp57次分r16次分bp13393hg，神志模糊，精神萎靡。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反应灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿性音。心率53次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。
目前诊断1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后
转科目的进一步治疗，维持生命体征
提醒接受科室注意事项1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。3、继续治疗原发病。
……
“请再帮我查一下转入记录。
“收到，马上查询。”
转入前病情：患者钱再可，男，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。患者入院半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，12-10于当地医院行头颅ct示陈旧性脑梗塞；脑萎缩，未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心率下降，低至20-30次分，血压4919hg，后患者心脏停搏，心电图提示室性逸搏心率，考虑“呼吸心跳骤停心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，复苏时间约1h，患者自主心率恢复。病程中，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸0300noll，甲状腺素540noll，游离三碘甲状腺原氨酸0600poll，游离甲状腺素0500poll，促甲状腺激素536uiul，抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg126iul，抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo438iul，促甲状腺素受体抗体0800iul，降钙素0800pgl，甲状腺球蛋白00400ngl，诊断为“甲减危象”，予补充氢化可的松、抗炎、输注白蛋白及红细胞等治疗。患者呼吸、自主循环较前改善，于12拔除气管插管，12-19停用临时起搏器。神志转清，生命体征平稳，为进一步治疗，以“甲状腺功能减退”收住内分泌科。查体：t355cp56次分r18次分bp14584hg，神志清，精神萎，体型消瘦，推入病房，查体合作。气管居中，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心率56次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛。四肢及躯干皮温低。查急诊电解质：钾:292oll↓；急诊尿常规：红细胞:238ul；白细胞:113ul；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:919x109l；中性粒细胞比率:2；超敏c反应蛋白:331gl；诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后，予心电监护、吸氧，复温，氢化可的松100gqd、补充甲状腺素100ugqd，特治星抗感染等，患者意识较淡漠，呼吸频率18次分，血压维持在119364-87hg，氧饱和度-98，心率46-57次，反复出现低钾血症，血钾28-29oll，予静脉、口服补钾。12复查甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸:0434noll↓；甲状腺素:543noll↓；游离三碘甲状腺原氨酸:110poll↓；游离甲状腺素:860poll↓；促甲状腺激素:290uiul；抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg:133iul；抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo:371iul；较前改善。患者痰量逐渐增多，可咳大量白粘痰，查胸腹盆片显示：1、两肺下叶渗出伴实变；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全；左肺下叶肺大疱；右肺小结节；3、双侧胸膜增厚；纵隔内囊性灶；心包积液；4、乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术后；腹盆腔及腹膜后多发渗出；腹盆腔积液；腹盆腔肠管管壁轻度水肿；5、食管中上段明显扩张；十二指肠降部憩室；胃内致密影，胃稍扩张积气，幽门部壁厚，6、胆囊结石；胰头囊性灶；7、动脉粥样硬化；贫血表现；胸腹盆部皮下水肿。8、t12-l1轻度楔形变。较胸腹部片，两肺渗出实变进展，右侧胸腔积液部分吸收，左侧胸腔积液及心包积液明显进展；右上纵隔囊性灶稍增大；胃内致密影新显示；腹盆腔多发渗出积液部分吸收；躯干部皮下渗出增多；今晨8:00患者出现意识模糊、指脉氧下降至90，予吸氧3l患者指脉氧仍未改善，吸痰未完全配合，17:25患者指脉氧下降84，痰鸣音明显，予翻身拍背吸痰，可吸出大量白粘痰；但氧合未改善，神志逐渐转为昏迷，hr46-56次分，bp13264急查血气：ph:7333↓；p2:452hg；氧分压（测定）:639hg↓；氧饱和度（测量）:900；氧合指数:1420hg；钾离子:281oll↓；镁离子:046oll；c:58oll；予下病危，请icu急会诊，考虑患者甲减危象，急性呼吸衰竭，以“甲减危象”转入我科进一步治疗。
转入原因甲减危象、急性呼吸衰竭、分布性休克
转入科室的问诊、体检及重要检查结果患者t296cp46次分r18次分bp11876hg，面罩吸氧6l下指脉氧85，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径2，光反灵敏，球结膜水肿。脸色苍白，毛发稀疏，呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿啰音。心音较强，较低钝，心律齐，心率慢，未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃，6-8次分，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，左侧下腹部接降结肠造瘘袋，右侧下腹部接回肠造瘘袋，两造瘘口粘膜血运尚红润；四肢凉，非凹陷性水肿，无花斑，皮肤粗糙，肌力检查不能配合，肌张力降低，病理征未引出。骶尾部可见破损，有渗血渗液。辅助检查：血细胞分析：白细胞计数:093x109l↓；血小板计数:24x109l↓；血气分析组套icu：ph:7318↓氧分压:685hg↓；碳酸氢根浓度:185oll↓；氧合指数:1369hg；钾离子:315oll↓；镁离子:066oll；c:82oll；降钙素原:157ngl；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:149秒；活化部分凝血活酶时间:442秒；心电图示：窦性心动过缓，qt延长，非特异性st段改变。心超示：心肌增厚，心包积液。
转入后诊断：1、甲状腺功能减退危象2、呼吸心跳骤停心肺复苏术后缺血缺氧性脑病3、心律失常窦性心动过缓4、分布性休克5、电解质紊乱低钾血症6、乙状结肠切除术后结肠、回肠造瘘术后7、贫血8、陈旧性脑梗19?7尾扛腥?胸腔积液10、低蛋白血症
病情评估病情危重。
治疗计划：1、甲减危象：监测患者体温、神志、全身水肿状态，监测甲状腺功能及各项激素水平动态变化，予复温毯复温、静脉补充甲状腺素及氢化可的松；补充钾镁，维持电解质平衡。监测心脏超声、心电图、心梗定量等动态心功能指标，预防恶性心律失常。监测纤溶功能，申请输注血小板。2、心源性休克分布性休克：监测患者心率血压等生命体征，监测皮温、动脉搏动，评估患者神志。予补液、阿托品静推，予多巴酚丁胺泵入强心升心率，多巴胺、去甲肾上腺素泵入维持循环。3、肺部感染急性呼吸衰竭：立即予镇痛镇静、气管插管接呼吸机辅助呼吸，监测患者氧合、炎症指标，加强体位引流及气道管理。4、低蛋白血症：评估多浆膜腔积液量，补充白蛋白及申请输注血浆。5、患者病情危重，需要大剂量血管活性药维持循环，向家属交代病情及可能出现的病情变化，相关文书由其女儿代签，新冠筛查已留，门诊病历带入。
“目前情况复杂，刘国辉教授刚来电话，需要多学科会诊。”
“马上会诊单邀请。”
“好！开五份可以吗？”
“根据需要，多少份都可以。”
会诊单1普会诊。
病历摘要：患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者查ct：食管中上段明显扩张；十二指肠降部憩室；胃明显扩张积气，幽门部壁厚。查男性肿瘤指标示：甲胎蛋白601ngl，癌胚抗原861ngl，糖类抗原199186ul，糖类抗原724150ul，神经元特异性烯醇化酶172ngl，细胞角蛋白19片段100ngl，游离前列腺特异性抗原240ngl，总前列腺特异性抗原645ngl，游离a总a037，游离三碘甲状腺原氨酸0600↓poll，游离甲状腺素0739↓poll，促甲状腺激素575uiul，胃泌素释放肽前体132pgl，鳞状细胞癌相关抗原620ngl。为进一步明确诊断，请贵科会诊。请重症科内消化科专家会诊，病史敬悉！患者食管扩张，幽门部壁厚，cea高，不能除外肿瘤存在；患者基础疾病较多，家属暂不考虑行胃镜检查。谢邀！
……
会诊单2普会诊。
患者因“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后”于12日入住内分泌科，因病情加重于12月27日由贵科转入icu。目前给予气管插管有创呼吸及循环支持，复查甲功示：三碘甲状腺原氨酸:0573noll↓；甲状腺素:494noll↓；游离三碘甲状腺原氨酸:180poll↓；游离甲状腺素:112poll↓；促甲状腺激素:148uiul；甲状腺球蛋白:00400ngl。申请会诊的目的和要求：指导甲减危象药物治疗。请重症科内内分泌科专家会诊，病史敬悉。患者目前经贵科处理后意识和生命体征仍不稳定。分析患者激素水平改变，甲状腺激素水平低下与tsh的升高以及临床表现，并不完全切合，建议：1，在足量的糖皮质激素维持的情况下，适当减少甲状腺激素的用量；2，必要时排除垂体疾病，尤其是垂体后叶功能的减退；3，排除非内分泌疾病所致。供参考。谢邀。我科随诊。
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会诊单3急会诊。
患者因12日入住内分泌科，“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后”由贵科转入icu，目前患者气管插管呼吸机辅助通气。请贵科会诊，协助“甲状腺功能减退危象”治疗，谢谢！申请会诊的目的和要求：指导甲状腺功能减退危象治疗。
请重症科内专家内分泌科专家会诊，病史敬悉。患者近一周前因心源性休克、肺部感染就诊我院急诊，给与临时起搏器植入等抢救处理，后因甲状腺功能减退收入我科，考虑存在甲状腺功能减退危象，入科后给与优甲乐100ug日口服，氢化可的松100g日静滴。近两日血压正常，体温较低（不排除患者恶液质，腋下体温检测不准确），心率50-60次分，今日因喉间痰鸣，氧饱和度不能维持，行血气分析，提示c升高，pa2升高，pao2下降，收人icu。
建议：1、患者高龄，根据患者公斤体重，平均l-t4需要剂量为1ugkgd。且ft3、ft4下降不排除存在低t3综合征因素，考虑患者存在体温低、心率慢，因此考虑目前可维持100ug日。如出现血压、体温等不能维持，可分次给药，酌情加量。加量时需考虑甲状腺素诱发心肌缺血等，注意监测。注意优甲乐给药需空腹，与其他食物、药物相隔半小时以上。
2、患者目前存在肺部感染、乳酸升高等，根据病情，可酌情适当增加氢化可的松用量。
3、此外注意保温、补液、控制感染、去除诱因、维持氧饱和度等治疗，我科随诊。
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会诊单4普会诊。
患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者现心肺复苏术后，病重，为求治疗，请贵科会诊。
请重症科内心内科专家会诊，病史敬悉，患者既往因逸搏心律行心肺复苏，目前心电图提示窦缓，建议完善24小时动态心电图、心脏彩超，维持电解质平衡，我科随诊，谢邀！
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会诊单5普会诊。
病历摘要：患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。入院诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。患者痰不易咳出，肺部ct提示感染，为求规范诊治，请贵科会诊。
请重症科内呼吸与危重症专家会诊。病史敬悉，患者目前痰多，咳痰无力，无发热，听诊双肺可闻及明显痰鸣音，复查胸部ct提示双下肺渗出，双侧胸腔积液伴肺膨胀不全，患者长期卧床，咳痰困难，建议：1、加强翻身排背，鼓励患者咳嗽，积极吸痰，肺康复锻炼。2、积极送检痰液培养，动态监测血常规，crp、pct炎症指标，目前给予特治星45gbid抗感染治疗，患者肌酐正常，建议调整为45gtid静滴抗感染治疗。3、给予加用富露施+可必特雾化，口服福多司坦化痰处理。4、患者痰液引流困难，肺部感染容易迁延不愈，告知家属病情。
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患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超引导下右侧颈内静脉三腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，b超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，b超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为5hg。
结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
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10:08，接护士站网报危急值血细胞分析：白细胞计数:049x109l↓；床旁视患者，患者目前镇静镇痛状态，浅昏迷，gcs评分e1vt3，查体：t317c，bp9053hg（去甲肾160，肾上腺素016），hr70-90次分，r19次分，呼吸浅慢，痰鸣音明显，听诊呼吸音粗，两下肺呼吸音低，可闻及全肺湿音。心律齐，未及杂音，全身中度凹陷性水肿，肌力，肌张力降低。考虑患者白细胞降低与感染加重，感染性休克相关，已调整抗生素为泰能抗感染治疗，监测患者白细胞水平，继观。
21:47，患者入科心率下降至32次分，血压进行性下降，art最低5335hg，指脉氧下降85左右，体温极低，约29c，考虑甲减危象、急性呼衰导致低氧、分布性休克。立即予气管插管，肾上腺素静推、阿托品05g静推、多巴胺30μg、多巴酚丁胺2μgkg持续静脉泵入，22:25患者bp：15799hg，hr：110次分。后停多巴胺泵入，改去甲肾上腺素100-180ug泵入维持血管活性，患者血压仍下降，cvp8，心超示心腔小，收缩力可，予快速补液、输注白蛋白；04:39患者art8453hg，hr：72次分，cvp10hg，考虑患者心脏前负荷较高，基础心功能差，复查心超示收缩减弱，下腔静脉214，加肾上腺素005μgkg强心，患者血压维持在90-10055-60hg，继续观察。注意事项：1、监测生命体征变化。2、注意监测患者灌注指标。
22:12，患者入科时神志浅昏迷，吸氧10l下指脉氧85，心率52次分，考虑患者肺部感染、甲减危象造成急性呼吸衰竭，立即予床旁气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式siv+，vt:470l，fio2:100，f:15，:12h2o，peep：5h2o，22:31患者指脉氧上升至100，治疗有效，抢救成功。注意事项：1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。
01:47，患者病情危重，休克病因不明，为监测血流动力学变化，故于床边行经右股动脉置入pio导管术。患者取去枕平卧位，床边b超检查见右股动脉及股静脉伴行，选右侧腹股沟韧带下方20，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入pio导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压10856hg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：hr68bp，ap76hg，cvp10hg，血温296c，监测血流动力学未能显示。
结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
01:55，患者面罩吸氧10l下指脉氧85，心率血压降低，随时有呼吸心跳骤停危险，病情危重，为建立人工气道，进行机械通气支持，故于床边进行气管插管。患者取去枕平卧位，头尽量后仰，丙泊酚麻醉后插入可视电子喉镜，暴露声门，沿口角进入气管插管后立即充气气囊，接呼吸机辅助呼吸，患者氧合逐渐上升，指脉氧100。
结果顺利。术后注意事项：注意气道管理。
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