第103章 甲状腺功能减退危象
“急诊血常规给我报一下。”
“白细胞计数1530109l。”
“红细胞计数249↓1012l。”
“血红蛋白78↓gl。”
“血小板计数89↓109l。”
“中性粒细胞比率935，中性粒细胞计数1429109l。”
“超敏c反应蛋白1893gl。”
“尿常规（急诊）：酮体-，尿蛋白+-！，隐血+-！，白细胞2+！，白细胞112ul，管型28ul。”
“生化及电解质1210:钾465oll，钠1407oll，钙261oll，二氧化碳178↓oll，总蛋白714gl，白蛋白334↓gl，球蛋白380gl，白球比09↓，丙氨酸氨基转移酶46ul，天门冬氨酸氨基转移酶47ul，葡萄糖997oll，尿素182oll，肌酐123uoll，尿酸494uoll。”
“游离甲状腺功能男性肿瘤标志物筛查组套:甲胎蛋白601ngl，癌胚抗原861ngl，糖类抗原199186ul，糖类抗原724150ul，神经元特异性烯醇化酶172ngl，细胞角蛋白19片段100ngl，游离前列腺特异性抗原240ngl，总前列腺特异性抗原645ngl，游离a总a037，游离三碘甲状腺原氨酸0600↓poll，游离甲状腺素0739↓poll，促甲状腺激素575uiul，胃泌素释放肽前体132pgl，鳞状细胞癌相关抗原620ngl。”
“甲状腺功能全套:三碘甲状腺原氨酸0352↓noll，甲状腺素348↓noll，游离三碘甲状腺原氨酸107↓poll，游离甲状腺素519↓poll，促甲状腺激素218uiul，抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg146iul，抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo311iul，促甲状腺素受体抗体0800iul，降钙素0643pgl，甲状腺球蛋白00400↓ngl。””
“初步诊断和入院诊断。”
“1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后。”
……
“这个情况，需要请重症内的内分泌科医疗和护理专家来参与指导吧。”
“这个自然是肯定。”
1、患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。
2、患者半月前无明显诱因下出现精神萎靡伴言语不清，无意识丧失，无口角歪斜，12-10于当地医院行头颅ct示陈旧性脑梗塞；脑萎缩（未见报告），未予以特殊治疗，患者及家属为求进一步诊治于当天至我院急诊就诊。12-11患者症状加重，渐入昏迷，心电图提示室性逸搏心率，考虑“心源性休克”，予心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器植入、维持血压及心率等抢救治疗，查甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸0300↓noll，甲状腺素540↓noll，游离三碘甲状腺原氨酸0600↓poll，游离甲状腺素0500↓poll，促甲状腺激素536uiul，抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg126iul，抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo438iul，促甲状腺素受体抗体0800iul，降钙素0800pgl，甲状腺球蛋白00400↓ngl，诊断“甲减危象”明确，予补充氢化可的松、抗炎、输注白蛋白及红细胞等治疗。
3、无头痛头晕，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无呕血、黑便，无肢体乏力，无胸痛、胸闷，无晕厥，无呼吸困难等。
4、患者目前已停用呼吸机及临时起搏器多天，现神志清，生命体征尚平稳，今为进一步治疗，急诊拟“甲状腺功能减退”收住入院。
5、其他补充内容：发病以来，小便正常，结肠造口袋在位，家属诉近期大便不成形、黑便。
6、既往史：有“高血压”病史14年，最高血压16095hg，现停用降压药，平时收缩压维持90-100hg；有陈旧性脑梗死12年。9年前行痔疮切除术，6年前于我院行双侧腹股沟疝修补术。-06-11因“巨乙状结肠扭转伴完全性肠梗阻”于我院行“乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术”。
7、体格检查：t355cp56次分r18次分bp14584hg，神志清，精神萎，发育正常，体型消瘦，推入病房，自主体位，查体合作，回答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼球无明显突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反应灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内05，心浊音界无扩大，心率56次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（本院）新型冠状病毒检测：未检出。头胸腹盆部ct平扫示：
1、左侧枕骨骨缝略增宽；脑内多发缺血腔梗灶；脑萎缩；双侧慢性中耳乳突炎症；右侧乳突及鼓室软组织密度，建议结合临床、必要时结合r或内窥镜除外胆脂瘤等病变；双侧筛窦及左侧上颌窦炎症；2、两肺下叶渗出伴实变；两侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全；左肺下叶肺大疱；右肺小结节；3、双侧胸膜增厚；纵隔内囊性灶；心包积液；4、乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术后；腹盆腔及腹膜后多发渗出；腹盆腔积液；腹盆腔肠管管壁轻度水肿；5、食管中上段明显扩张；十二指肠降部憩室；胃明显扩张积气，幽门部壁厚，请结合临床，必要时进一步检查；6、右肾微小结石；膀胱后壁少许结石?坏?医崾；胰头囊性灶，建议必要时进一步检查；7、动脉粥样硬化；贫血表现；胸腹盆部皮下水肿。8、t12-l1轻度楔形变。头胸腹部片及盆部较前片，两肺渗出部分吸收，两侧胸腔积液及心包积液明显进展；结肠术后及下腹部造瘘术后改变，腹盆腔多发渗出及积液新显示；躯干部皮下渗出增多；请结合临床随诊复查。急诊血常规:白细胞计数1530109l，红细胞计数249↓1012l，血红蛋白78↓gl，血小板计数89↓109l，中性粒细胞比率935，中性粒细胞计数1429109l，超敏c反应蛋白1893gl。尿常规（急诊）1211:酮体-，尿蛋白+-！，隐血+-！，白细胞2+！，白细胞112ul，管型28ul，生化及电解质1210:钾465oll，钠1407oll，钙261oll，二氧化碳178↓oll，总蛋白714gl，白蛋白334↓gl，球蛋白380gl，白球比09↓，丙氨酸氨基转移酶46ul，天门冬氨酸氨基转移酶47ul，葡萄糖997oll，尿素182oll，肌酐123uoll，尿酸494uoll，游离甲状腺功能男性肿瘤标志物筛查组套1212:甲胎蛋白601ngl，癌胚抗原861ngl，糖类抗原199186ul，糖类抗原724150ul，神经元特异性烯醇化酶172ngl，细胞角蛋白19片段100ngl，游离前列腺特异性抗原240ngl，总前列腺特异性抗原645ngl，游离a总a037，游离三碘甲状腺原氨酸0600↓poll，游离甲状腺素0739↓poll，促甲状腺激素575uiul，胃泌素释放肽前体132pgl，鳞状细胞癌相关抗原620ngl，甲状腺功能全套1221:三碘甲状腺原氨酸0352↓noll，甲状腺素348↓noll，游离三碘甲状腺原氨酸107↓poll，游离甲状腺素519↓poll，促甲状腺激素218uiul，抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg146iul，抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo311iul，促甲状腺素受体抗体0800iul，降钙素0643pgl，甲状腺球蛋白00400↓ngl，
初步诊断：1、甲状腺功能减退危象2、心肺复苏术后3、尿路感染、4、贫血5、高血压2级（极高危）6、陈旧性脑梗塞7、结肠、回肠造瘘状态8、乙状结肠切除术后
诊断依据：1患者钱再可，男，71岁，因“新冠轻症，精神萎靡半月”入院。2、有“高血压”病史14年，最高血压16095hg，现停用降压药，平时收缩压维持90-100hg；有陈旧性脑梗死12年。9年前行痔疮切除术，6年前于我院行双侧腹股?因“巨乙状结肠扭转伴完全性肠梗阻”于我院行“乙状结肠切除术、降结肠造口、末段回肠双腔造口术”。3、查体t355cp56次分r18次分bp14584hg，神志清，精神萎，发育正常，体型消瘦，推入病房，自主体位，查体合作，回答切题。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。4、甲状腺功能全套1211:三碘甲状腺原氨酸0300↓noll，甲状腺素540↓noll，游离三碘甲状腺原氨酸0600↓poll，游离甲状腺素0500↓poll，促甲状腺激素536uiul，抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg126iul，抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo438iul，血常规及尿常规结果。
鉴别诊断：1、原发性甲减：由甲状腺疾病致游离甲状腺素降低，tsh升高，常由自身免疫性原因引起。
2、继发性甲减：由下丘脑或垂体疾病致tsh不足而发生继发性甲减，甲状腺功能除ft4、ft3低外，tsh低或正常。
病情评估：病重。
刘汉东邀请来了重症病房内的内分泌医护专家参与了讨论，最终形成了科学的诊疗计划。
1入院后完善血常规、生化全套、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、心电图等检查。2注意保暖，予补充氢化可的松、抗炎、补充白蛋白、增强免疫、纠正电解质紊乱等对症处理；根据检查结果，制定后续治疗方案。
“医嘱执行。”
“全力配合。”
“……”
软质饮食；
氧饱和度90-100；
指脉氧监测；
心电监测；
呼吸16次分；
心率60-100次分；
血压监测范围140-9090-50hg；
病重；
1级护理；
左甲状腺素钠片优甲乐50ugx100片盒；
多潘立酮片10gx42片盒；
复方氨基酸绿支安18aa-vii注射液103200lx1瓶；
葡萄糖氯化钠注射液250l百特250lx1袋；
维生素c注射液5l:1g1支支；
维生素b6注射液2l：01g1支支；
09氯化钠注射液250l大冢袋250l1袋；
09氯化钠注射液100l百特100lx1袋；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
依诺肝素钠注射液克赛04l:4000iux1支；
记24小时出入量；
左甲状腺素钠片优甲乐50ugx100片盒；
氢化可的松注射液25g支；
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
造瘘护理；
右下腹引流管接引流袋；
保留导尿；
左下腹引流管接引流袋；
尿素乳膏50g:5gx1支；
氯化钾缓释片05g24片盒；
氯化钾缓释片05g24片盒；
钠钾镁钙葡萄糖注射液乐加500lx1袋；
人血白蛋白注射液（美国基立福）50l：125g1瓶瓶；
09氯化钠注射液100l百特100lx1袋；
呋塞米注射液2l：20000g1支支；
09氯化钠注射液100l百特100lx1袋；
注射用泮托拉唑钠（韦迪）60g瓶；
外出检查暂停心电监护；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
吸痰prn；
氧气吸入（持续吸氧）；
氧流量3l；
氧气吸入（持续吸氧）；
面罩吸氧5l；
病危；
多巴胺持续静脉泵入；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
胃肠减压；
保留胃管；
禁食；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
持续中心静脉压监测（cvp）；
动脉内血压监测；
右桡动脉置管处护理常规；
右桡动脉置管处换药prn；
大抢救；
记24小时出入量；
病危；
重症监护；
记每小时尿量；
持续声门下吸引并记24小时量；
生理盐水5l声门下冲洗；
气管插管术后护理常规；
持续呼吸功能检测；
呼吸机辅助呼吸；
加压给氧加收；
氧气吸入；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
指脉氧监测；
心电监测；
右侧造口术后；
左侧造口术后；
去甲肾上腺素持续泵入；
icu护理常规；
氢化可的松持续静脉泵入；
多巴酚丁胺持续静脉泵入；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
09氯化钠注射液10l塑瓶10l:009x1支；
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
复温毯复温；
肾上腺素持续静脉泵入；
灭菌注射用水500l1瓶瓶；
经左股动脉置pio管术后护理常规
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
加压袋冲洗管路；
左股动脉置管处换药prn；
有创血流动力学监测床旁；
右股动脉置管处换药prn；
经右股动脉置pio管术后护理常规；
动脉内压力监测；
注射用亚胺培南西司他丁钠泰能05gx1瓶；
09氯化钠注射液250l大冢袋250l1袋；
洗必泰擦浴；
垂体后叶素持续静脉泵入；
09氯化钠注射液250l大冢袋250l1袋；
注射用亚胺培南西司他丁钠泰能05gx1瓶；
……
10:40，患者入院后查体：t355cp56次分r18次分bp14584hg，神志清，精神萎，发育正常，体型消瘦，推入病房，自主体位，查体合作，回答切题。心率56次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。四肢及躯干皮温低。入院后立即予心电监护、吸氧，保暖、补充氢化可的松、抗炎等对症处理，同时完善相关检查。注意事项：1、监测生命体征变化。2、翻身拍背，预防肺部感染。
13:30患者急查肾功能+电解质，回报危急值示：血钾292oll无误，给予口服、静脉补钾治疗，定期复查电解质。
金塔医院重症病房的病人，时刻牵绊着刘国辉教授的心。
例行巡查，已经从一次上升到了不定次数的进行。
患者现精神萎靡，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶性呕吐。纳眠差，大小便外观尚正常。t350cp51次分r18次分bp14797hg，神志清，精神萎，回答尚能切题，言语稍模糊，发育正常，体型消瘦，自主体位，查体合作，回答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼球无明显突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反应灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内05，心浊音界无扩大，心率51次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:1419x109l；红细胞计数:308x1012l↓；血红蛋白:95gl↓；中性粒细胞比率:8；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:111秒；国际标准化比值:104；凝血酶原活动度:94；纤维蛋白原:20gl；活化部分凝血活酶时间:274秒；凝血酶时间:157秒；抗凝血酶活性:730↓；纤维蛋白原降解产物:1200gl；d-二聚体:1668ugl；急诊肌钙蛋白i：肌钙蛋白i:0026ngl；组套急诊肾功能组套急诊肾功能组套急诊电解质组套急诊电解质：钾:292oll↓；钠:1420oll；二氧化碳:295oll；葡萄糖:486oll；尿素:101oll；肌酐:86uoll；男性肿瘤标志物筛查组套：甲胎蛋白:685ngl；癌胚抗原:117ngl；糖类抗原199:423ul；糖类抗原724:150ul；神经元特异性烯醇化酶:100ngl；细胞角蛋白19片段:470ngl；游离前列腺特异性抗原:0142ngl；总前列腺特异性抗原:143ngl；游离a总a:010；胃泌素释放肽前体:129pgl；鳞状细胞癌相关抗原:140ngl；
刘国辉教授查房后示：患者据体温偏低，心率偏低，结合甲状腺功能，诊断甲减危象明确，目前患者病重，继续予补充甲状旁腺激素、氢化可的松等替代治疗。查血常规提示白细胞及中性粒细胞比率提示细菌感染，予哌拉西林他唑巴坦抗炎治疗，追查可能感染部位。查男性肿瘤标志物偏高，提示肿瘤可能，建议患者查胸腹部增强ct，患者家属拒绝，请消化科会诊，指导进一步诊治。
10:05，接到护士站回报危急值示：血钾272oll，给予口服、静脉补钾治疗，定期复查电解质。
……
刘国辉教授例行巡查，与往日不同，整个气氛变得紧张了起来。
患者现精神萎靡，有痰，咳不出，无畏寒发热，无恶性呕吐。纳眠差，大小便外观尚正常。查体：t351cp50次分r12次分bp14479hg，神志清，精神萎，回答尚能切题，言语稍模糊，发育正常，体型消瘦，自主体位，查体合作，回答切题。全身皮肤黏膜无黄染，各表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼球无明显突出，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反应灵敏。口唇无紫绀，咽部无充血，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，可及少量湿性音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内05，心浊音界无扩大，心率50次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，全腹软，腹中部可见陈旧性手术疤痕，左右两侧腹部可分别见两造瘘口，两造瘘口粘膜血运尚红润，右侧造袋口可见黑色粪便形成，左侧造口袋未见大便形成，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢及躯干皮温低。四肢肌张力、肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：急诊尿常规病区：酮体:-；葡萄糖:-；尿蛋白:2+；隐血:2+；白细胞:1+；红细胞:238ul；白细胞:113ul；组套生化全套组套生化全套电解质：钾:272oll↓；钠:1432oll；二氧化碳:238oll；总蛋白:602gl↓；白蛋白:306gl↓；丙氨酸氨基转移酶:46ul；天门冬氨酸氨基转移酶:36ul；葡萄糖:412oll；尿素:93oll；肌酐:73uoll；甘油三脂:071oll；总胆固醇:605oll；低密度脂蛋白胆固醇:232oll；甲状腺功能全套骨代谢：甲状腺素:543noll↓；游离三碘甲状腺原氨酸:110poll↓；游离甲状腺素:860poll↓；促甲状腺激素:290uiul；抗甲状腺球蛋白抗体ati-tg:133iul；抗甲状腺过氧化物酶抗体atpo:371iul；促甲状腺素受体抗体:0800iul；甲状腺球蛋白:00400ngl↓；电解质：钾:290oll↓；钠:1434oll；二氧化碳:216oll；b型钠尿肽（bnp）测定：心钠素（脑钠肽）:265pgl；刘国辉教授查房后示，患者现有痰不易咳出，肺部有少量湿性罗音，提示肺部感染，今加氨溴索祛痰，嘱患者家属翻身拍背，促进痰液排出?继续予抗炎治疗，请呼吸科会诊，指导进一步治疗。尿常规提示尿路感染，待尿培养结果选择合适抗生素治疗。查电解质提示血钾偏低，予补充氯化钾片及静脉输注氯化钾等治疗。
……
10:56，接护士站报危急值：急诊电解质：钾:258oll↓，床边查看患者，无明显不适，予静脉补钾，注意复查电解质情况。
……
17:25，患者出氧饱和度下降至84，床边查看患者，心电监护示：p52次分r19次分bp13882hg，鼻导管在位，氧流量3l。神志不清，精神萎靡。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿音，可闻及明显痰鸣音。律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，四肢及躯干皮温低。予多次翻身拍背，吸痰，吸出白粘痰100l，予面罩吸氧，氧流量6l，急差血气分析，后氧饱和度逐渐上升至-91。19:00血气分析结果示：ph:7333↓；p2:452hg；氧分压:639hg↓；氧饱和度:900；葡萄糖:637oll；c:58oll注意事项:1、监测生命体征变化。2、注意体位及痰液引流。
……