第91章 患者病情危重
“患者医嘱。”
“跟进一下最近医嘱。”
……
心电监测；
病危；
大抢救；
保护性约束prn；
icu护理常规；
重症监护；
高流量辅助通气；
血氧饱和度监测；
吸痰必要时；
左股动脉置管处换药prn；
记每小时尿量；
保留尿管；
记24小时出入量；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右颈内静脉置管处换药prn；
颈内静脉置管术后常规护理；
有创血流动力学监测床旁；
经左股动脉置pio管术后护理常规；
右股静脉双腔血滤管置管术后护理常规；
肝素持续静脉泵入；
连续性血液净化（机器法）；
右股静脉双腔血滤管置管处换药prn；
肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
加压袋冲洗管路；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；
左西孟旦持续静脉泵入；
新活素持续静脉泵入；
右美托咪啶持续静脉泵入；
呋塞米持续静脉泵入；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
氯化钙持续静脉泵入；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
肾上腺素持续静脉泵入；
熊去氧胆酸胶囊优思弗250gx25粒盒；
胺碘酮持续静脉泵入；
吗啡持续静脉泵入；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
生理盐水5l声门下冲洗；
持续声门下吸引并记24小时量；
氧气吸入；
09氯化钠注射液（塑瓶）10l:009x1支；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
持续呼吸功能检测；
加压给氧加收；
……
实验室及器械检查结果。
（江城市人民医院）血细胞分析：白细胞计数:980x109l中性粒细胞比率:674生化全套：白蛋白:184gl↓尿素:1062oll肌酐:166uoll尿酸:549uoll↓。
（本院）血细胞分析:白细胞计数1105109l,血红蛋白120gl,血小板计数64109l,中性粒细胞比率754,肌钙蛋白i0013ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,血气:ph7422,p2417hg,po2273hg,h3-254oll,k+36oll,c63oll,生化:白蛋白277gl,游离胆红素274uoll,结合胆红素913uoll,谷丙转氨酶779iul,谷草转氨酶676iul,肌酐76uoll。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、st-t段异常。
……
重症医生办公室。
各位专家的讨论继续进行中。
“首次病程记录。”
“病例特点……”
1、患者程飞鸿,男性,43岁,因”胸闷胸痛3月”入院。
2、患者3月前无明显诱因下出现胸闷胸痛,伴全身水肿,少尿,逐步出现下腹胀痛。
3、无心悸乏力,无头痛头晕,无咳嗽咳痰,无发热寒颤,无腹泻腹痛等症状。
4、就诊于当地医院予以消肿、血液净化等治疗，住院期间突发出现意识丧失、呼之不应、伴口吐白沫，无大小便失禁，查体不详，予以电除颤、心肺复苏等治疗后恢复自主心律，后转入icu治疗（具体治疗不详）。后为求进一步治疗，1月前转江城市人民医院心内科，查血细胞分析：白细胞计数:980x109l中性粒细胞比率:674生化全套：白蛋白:184gl↓尿素:1062oll肌酐:166uoll尿酸:549uoll↓予以强心利尿、抑酸护胃、营养神经、维持内环境等对症治疗，因无尿、血压低转icu行crrt、强心、呼吸循环支持等对症治疗，今日患者要求转我院治疗，转我院急诊查血细胞分析:白细胞计数1105109l,血红蛋白120gl,血小板计数64109l,中性粒细胞比率754,肌钙蛋白i0013ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,血气:ph7422,p2417hg,po2273hg,h3-254oll,k+36oll,c63oll,生化:白蛋白277gl,游离胆红素274uoll,结合胆红素913uoll,谷丙转氨酶779iul,谷草转氨酶676iul,肌酐76uoll。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、st-t段异常。请我科会诊，拟“新冠轻症，扩张性心肌病”收住入院。
5、其他补充内容：病程中患者进食、睡眠欠佳，体重未见明显变化。
6、既往史：既往健康状况良好，6年前明显“新冠轻症，扩张性心肌病”，未予系统性治疗；有“肾功能不全”病史半年，右眼弱视。否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等其余传染病病史，否认食物药物过敏史，否认外伤、输血史，否认手术史。久居于原籍，否认疫水接触史及地方性疾病病史，吸烟史20余年，每日吸烟量20支，戒烟3月，饮酒史20余年，每日饮酒半斤白酒，戒酒1年，否认家族性、遗传性疾病病史。
7、体格检查：查体：t37c，p127次分，r18次分，bp10886hg，指脉氧95（高流量吸氧5060）发育正常，营养良好，神志清楚，病重面容，查体欠合作，皮肤粘膜无黄染及瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔：左4，对光反射灵敏，右6，光反消失，既往右眼视力弱；颈软，气管居中，未见静脉怒张，甲状腺未触及，胸廓无畸形，乳房未及肿块，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率127次分，律齐，未及杂音。全腹软，无压痛、反跳痛查体不合作，无腹肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区叩击痛查体不合作，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动好。生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（江城市人民医院）血细胞分析：白细胞计数:980x109l中性粒细胞比率:674生化全套：白蛋白:184gl↓尿素:1062oll肌酐:166uoll尿酸:549uoll↓。（本院）血细胞分析:白细胞计数1105109l,血红蛋白120gl,血小板计数64109l,中性粒细胞比率754,肌钙蛋白i0013ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,血气:ph7422,p2417hg,po2273hg,h3-254oll,k+36oll,c63oll,生化:白蛋白277gl,游离胆红素274uoll,结合胆红素913uoll,谷丙转氨酶779iul,谷草转氨酶676iul,肌酐76uoll。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、st-t段异常。
初步诊断：1、新冠轻症，扩张性心肌病心功能不全心源性休克；2、肾功能不全；3、肝功能不全；4、血小板减少。
诊断依据：1、患者因”胸闷胸痛3月”入院；2、患者因胸闷胸痛、全身水肿等情况多次就诊外院，期间患者出现意识丧失，心肺反复、电除颤后，现患者胸闷胸痛、全身水肿未见好转，就诊我院；3、辅检：（江城市人民医院）血细胞分析：白细胞计数:980x109l中性粒细胞比率:674生化全套：白蛋白:184gl↓尿素:1062oll肌酐:166uoll尿酸:549uoll↓。（本院）血细胞分析:白细胞计数1105109l,血红蛋白120gl,血小板计数64109l,中性粒细胞比率754,肌钙蛋白i0013ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,血气:ph7422,p2417hg,po2273hg,h3-254oll,k+36oll,c63oll,生化:白蛋白277gl,游离胆红素274uoll,结合胆红素913uoll,谷丙转氨酶779iul,谷草转氨酶676iul,肌酐76uoll。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、st-t段异常；4、查体：t37c，p127次分，r18次分，bp10886hg，指脉氧95（高流量吸氧5060）双侧瞳孔：左4，对光反射灵敏，右6，光反消失；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率127次分，律齐，未及杂音。
鉴别诊断：（一）冠心病：冠心病患者多有典型心绞痛或心肌梗死病史，多有冠心病危险因素存在；心功能不全的症状与心脏大小不相平行，而扩张型心肌病患者发病年龄偏年轻，无典型心绞痛，病情发展慢，心脏比较大时才出现心功能不全症状；2冠心病者心电图st－t改变与异常q波出现的导联与冠状动脉供血部位相一致，而扩张型心肌病的st-t改变比较广泛，异常q波也不典型，且与冠状动脉供血无相应关系；3超声心动图，冠心病多以左室受累为主，缺血心肌可有局限性运动减弱，坏死心肌可有不运动或运动减弱或矛盾运动（室壁瘤），以节段性分布为特征，而扩张型心肌病则以左室左房扩大为多见，心肌运动以普遍降低为特征；4选择性冠脉造影则能肯定冠心病，而扩张型心肌病冠脉通常是正常的；5核素检查，冠心病有节段心肌缺血改变，扩张型心肌病呈多节段心肌花斑样改变。
（二）风湿性心脏病：扩张型心肌病在二尖瓣及三尖瓣区能听到返流性杂音及s3，s4误为舒张期杂音，故易与风湿性心脏病混淆。前者心脏杂音在心衰控制后减弱或消失，而后者杂音在心衰控制后增强，单纯风湿性心脏病二尖瓣关闭不全少见，多伴有主动脉瓣病变或／及二尖瓣狭窄；超声心动图风心病显示瓣膜炎症性改变，瓣膜增厚粘连，致使瓣膜形成关闭不全或／及狭窄，而扩张型心肌病无瓣膜改变，只是瓣环扩大，心脏扩大；有风湿病史则更可确定风心病。
（三）心包积液：大量心包积液致心脏扩大应与扩张型心肌病鉴别。1扩张型心肌病心脏扩大，心尖搏动与心浊音界外缘一致，而心包积液时，左心外缘叩诊为实音，心尖搏动减弱或消失，在心浊音界内侧触及，且浊音界随体位改变而变化，在卧位时，心底部增宽，坐位时心底部浊音界缩小，听诊心音遥远；2超声心动图是诊断心包积液最可靠的手段，也能判断积液量；3x线，扩张型心肌病心影扩大，心脏运动减弱而心包积液随体位变化心影改变，心脏搏动正常。
（四）高血压心脏病：高心病有心室腔扩大，室壁增厚，血压增高伴有心、脑、肾血管的变化，扩张型心肌病心脏扩大，室壁大多变薄，限局有增厚，心衰时代偿性血压增高，心衰控制以后血压即下降，且无心、脑、肾血管的变化。
病情评估：病危。
诊疗计划：1、新冠轻症，扩张性心肌病心功能不全心力衰竭：入院予以完善心电图、心脏彩超、心梗四项等相关检查，暂予以患者血流动力学监测、维持关注、营养心肌、减低心脏负荷、强心等对症治疗；2、心源性休克：维持血压，保证器官灌注，监测休克、器官灌注指标；3、肾功能不全：暂予以患者crrt维持内环境治疗，定期复查相关指标，动态调节crrt治疗方案；4、肝功能不全：监测肝功能，必要时保肝；5、沟通病情，病历带入。
……
患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，试穿针在b超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为16hg。结果：置管成功。术后注意事项：关注局部出血、感染。
……
患者心功能不全面、心源性休克、高剂量血管活性药物维持下血压维持正常，为监测血流动力学变化，故于床边行经右股动脉置入pio导管术。患者取去枕平卧位，床边b超检查见右股动脉及股静脉伴行，选有侧腹股沟韧带下方20，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入pio导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压11256hg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。
监测血流动力学指标。
hr99bp,ap76hg,cvp10hg,409l,ci221l2,sv353l,svi191l2,sv1056dyns-5,svri1953dyns2-5,itbi1231l2,evl939lkg,svv15；监测氧代谢指标：pha7465,hb107gdl,sao2993,pao21093hg,cao21404ldl,do22416ldl,phv7427,svo283,pvo2472hg,cvo2116ldl,vo242l2,c63oll,o2ext174。
结果置管常规。术后注意事项：局部出血、感染。
……
01:00接危急值组套血气分析组套：钾离子:311oll↓c:65oll继续予以静脉使用碳酸氢钠及氯化钾，夜间注意随访电解质。
……
患者患者6年前确诊为新冠轻症，扩张性心肌病外院，心超示左室收缩功能重度减退，左室附壁血栓，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中重度反流。pio示33,ci22，目前予左西孟旦、新活素联合肾上腺素006ugkg持续泵入强心，去甲肾上腺素100ug。会诊建议：1、完善床边心脏彩超检查，完善胸部ct检查，积极控制感染，改善肝肾功能。2、新活素可考虑适当调整至001ugkg,可考虑予西地兰04g静推控制房室传导及增强心肌收缩，必要时可重复使用。予倍他乐克625gbid口服逐渐加量。
3、血管活性药物根据血压调整，结合心脏彩超检查结果必要时可考虑心室辅助装置置入。
……
刘国辉教授查房记录。
患者今日入科第2天，目前存在以下主要问题：
1、新冠轻症，扩张性心肌病心功能不全心源性休克：患者目前神志昏睡，瞳孔不等大，右4左2，光反迟钝，间断有胸闷气喘发作，高流量给氧50l，50,指脉氧波动在96-98，目前在左西孟旦、新活素联合肾上腺素006ugkg，去甲肾上腺素100ug持续泵入下，患者血压波动在100-11060-70hg，心率130-140次分，外院心超示左室收缩功能重度减退，左室附壁血栓，二尖瓣轻中度反流，三尖瓣中重度反流。今晨pio示33,ci22。心电图提示窦性心动过速、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、st-t段异常，心肌酶学指标提示：肌红蛋白:177ngl肌钙蛋白i:001ngl肌酸激酶b同工酶:20ngln端-前脑钠钛测定:35000pgl继续目前强心、调整心脏前后负荷治疗。
2、肾功能不全：患者入科后尿量50-100lh，今晨肌酐43uolh，目前crrt治疗，模式cvvh，枸橼酸抗凝，滤后钙066oll，昨日24小时平衡-1200l，今晨血气分析组套：c:64ollgap9，scvo259。
3、肝功能不全：患者皮肤黏膜黄染，今晨生化全套：总胆红素:1414uoll直接胆红素:1142uoll间接胆红素:272uoll谷丙转氨酶:608iul谷草转氨酶:677iul目前保肝治疗。
4、血小板减少症：血细胞分析：血小板计数:44x109l暂无活动性出血表现。
刘国辉教授查房后示，患者目前整体病情危重，1新冠轻症，扩张性心肌病心功能不全心源性休克：目前强心、调整心脏前后负荷治疗，与家属沟通患者病情危重，iabp、eo风险大，并发出血、感染性休克可能性大，整体预后不佳，家属表示拒绝iabp、eo治疗，继续目前内科保守治疗方式。2肾功能不全：继续crrt治疗，维持内环境和电解质稳定；3肝功能不全：患者皮肤巩膜黄染，继观患者肝酶和胆红素改变。
……
患者12:58分出现快速性心律失常，心率最快至170次分，伴血压下降，最低至8050hg，心电图示快速室率房颤伴室内差传或室性早搏，v1、v2导联呈右室传导延迟，予胺碘酮75g静推，同时予1gh泵入，后患者心率逐渐下降至120次分，血压逐渐上升至12060hg。继观患者生命体征改变。注意事项:监测生命体征。
……
输血病程记录。
输血前评估。
实验室检查指标hb104gl；hct315；plt57x109l；pt277s；aptt567s。
评估结果和输血目的。
根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。
pt、aptt超过正常值15倍，输注血浆用于补充凝血因子。
输血成分种类。
去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子、其他。
输血量：治疗量175毫升。
输血疗效评价。
输血后实验室指标（24小时内）。
纤溶功能检查：凝血酶原时间:255秒活化部分凝血活酶时间:578秒凝血酶时间:555秒。
输血后临床症状。
无活动性出血。
输血反应及处理过程记录。
不良反应：无；发热、过敏、溶血、细菌污染、血红蛋白尿、其他。
如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。
……
输血病程记录。
实验室检查指标hb107gl；hct325；plt44x109l；pt255s；aptt578s。
评估结果和输血目的。
根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。
pt、aptt超过正常值15倍，输注血浆用于补充凝血因子。
输血成分种类。
去白悬浮红细胞冰冻血浆血小板冷沉淀凝血因子其他。
输血量：2治疗量，150毫升。
输血疗效评价。
输血后实验室指标（24小时内）。
血细胞分析（五分类仪器检测法）：血小板计数:138x109l；纤溶功能检查：凝血酶原时间:165秒；活化部分凝血活酶时间:437秒。
输血后临床症状：无活动性出血。
输血反应及处理过程记录。
不良反应：无、发热、过敏、溶血、细菌污染、血红蛋白尿、其他。
如发生不良反应请填写《患者输血不良反应回报单》报输血科。
……
出院前病程记录。
患者今日入科第3天，整体病情较前加重，目前存在以下主要问题：1、新冠轻症，扩张性心肌病、心功能不全、心源性休克：患者目前神志昏睡，瞳孔不等大，右4左2，光反迟钝，间断有胸闷气喘发作，今晨出现脉氧下降，氧合难以维持，予床旁气管插管接呼吸机辅助通气，模式siv+，fio2100，peep10hg，10hg，vt400l，spo295-98。目前在新活素联合肾上腺素006ugkg，去甲肾上腺素100ug持续泵入下，患者血压波动在90-11050-60hg，心率140-150次分，床旁超声示：左心室、右心房、右心室扩大；左心室心腔内血栓形成；左心功能减低（重度）；肺动脉压增高；二尖瓣轻中度、三尖瓣中度返流；少量心包积液。心电图示：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏。心肌酶学指标提示：肌红蛋白:177ngl肌钙蛋白i:001ngl肌酸激酶b同工酶:20ngln端-前脑钠钛测定:35000pgl。2、肾功能不全：尿量50-100lh，今晨肌酐43uolh，昨日24小时平衡-1000l，今晨血气分析组套：c:77ollgap3，scvo2655。3、肝功能不全：患者皮肤黏膜黄染，今晨生化全套：总胆红素:1414uoll直接胆红素:1142uoll间接胆红素:272uoll谷丙转氨酶:608iul谷草转氨酶:677iul目前保肝治疗。4、血小板减少症：昨日予输注2治疗量血小板，复查血细胞分析：血小板计数:138x109l暂无活动性出血表现。现家属要求出院，与家属交代转运途中存在风险，家属表示风险自负。
……
出院记录。
入院时情况：患者程飞鸿,男性,43岁,因”胸闷胸痛3月”入院，患者既往明确诊断新冠轻症，扩张性心肌病6年，3月前无明显诱因下出现胸闷胸痛，就诊于当地医院予血液净化等治疗，住院期间突发出现意识丧失、呼之不应、伴口吐白沫，无大小便失禁，查体不详，予以电除颤、心肺复苏等治疗后恢复自主心律，后转入icu治疗（具体治疗不详）。1月前转江城市人民医院心内科，予强心利尿、抑酸护胃、营养神经、维持内环境等对症治疗，3-30日因心源性休克转icu行crrt、强心、呼吸循环支持等对症治疗，4-2转我院进一步治疗，急诊查肌钙蛋白i0013ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,血气:ph7422,p2417hg,po2273hg,h3-254oll,k+36oll,c63oll,生化:白蛋白277gl,游离胆红素274uoll,结合胆红素913uoll,谷丙转氨酶779iul,谷草转氨酶676iul,肌酐76uoll。心电图示：窦性心律、一度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、st-t段异常。请我科会诊，拟“新冠轻症，扩张性心肌病”收住入院。
住院经过：入我科后考虑患者病情危重，存在以下主要问题：1、新冠轻症，扩张性心肌病心功能不全心源性休克：气管插管接呼吸机辅助通气，模式siv+，fio2100，peep10hg，10hg，vt400l，spo295-98。新活素联合肾上腺素006ugkg，去甲肾上腺素100ug持续泵入下，患者血压波动在90-11050-60hg，心率140-150次分，床旁超声示：左心室、右心房、右心室扩大；左心室心腔内血栓形成；左心功能减低（重度）；肺动脉压增高；二尖瓣轻中度、三尖瓣中度返流；少量心包积液。
心电图示：快速室率房颤伴室内差异传导或室性早搏。
心肌酶学指标提示：yo:177ngltni:001nglck-b:20nglbnp:35000pgl。2、肾功能不全：尿量50-100lh，今晨肌酐43uolh，昨日24小时平衡-1000l，今晨血气分析组套：c:77oll。3、肝功能不全：患者皮肤黏膜黄染，生化全套：总胆红素:1414uoll直接胆红素:1142uoll；谷丙转氨酶:608iul谷草转氨酶:677iul。4、血小板减少症：入科后血小板最低至44x109l，予输注2治疗量血小板，复查血小板计数:138x109l。现家属要求出院，与家属交代转运途中存在风险，家属表示风险自负。
出院时情况恶化伤口愈合文本框
查体：t37c，p127次分，r18次分，bp10080hg，指脉氧96，神志昏睡，病重面容，查体欠合作，皮肤粘膜黄染，无瘀点、瘀斑，双侧瞳孔不等大，左4右6，光反消失，既往右眼视力弱；颈软，气管居中，未见静脉怒张，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率140次分，律不齐，可及奔马律。全腹软，无压痛、反跳痛查体不合作，无腹肌紧张，肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。
出院医嘱1继续住院治疗。
……