第89章 电击伤
卜正翔，男，62岁。
……
icu护理常规；
血氧饱和度监测；
保护性约束prn；
吸痰必要时；
大抢救；
有创呼吸机控制通气；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
病危；
心电监测；
重症监护；
胃肠减压；
禁食；
保留胃管；
保留尿管；
记24小时出入量；
记每小时尿量；
醋酸奥曲肽持续静脉泵入；
艾司奥美拉唑持续静脉泵入；
生长抑素持续静脉泵入；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右颈内静脉置管处换药prn；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
颈内静脉置管术后常规护理；
肝素钠注射液2l:12500u1支；
右侧桡动脉置管术后护理常规；
右侧桡动脉置管处换药prn；
持续有创动脉血压监测；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
去甲肾上腺素静脉泵入；
09氯化钠注射液（塑瓶）10l:009x1支；
盐酸纳美芬注射液乐萌1l:01gx1支；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰06gx1支；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
左侧桡动脉置管术后护理常规；
左侧桡动脉置管处换药prn；
盐酸纳美芬注射液乐萌1l:01gx1支；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
异甘草酸镁注射液天晴甘美10l：50gx1支；
10葡萄糖注射液（百特）250lx1袋；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
注射用磷酸肌酸钠（莱博通）1000g1瓶瓶；
奥曲肽持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
胰岛素持续静脉泵入；
监测血糖prn；
胸腺五肽注射液通达10g1支；
测胃液ph值bid；
盐酸纳美芬注射液乐萌1l:01gx1支；
09氯化钠注射液（塑瓶）10l:009x1支；
保留鼻肠管；
持续冰毯物理降温；
09氯化钠注射液（塑瓶）10l:009x1支；
膀胱内压测定prn；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
注射用亚胺培南西司他啶泰能05gx1瓶；
利奈唑胺注射液斯沃300l:600gx1瓶；
观察神志、瞳孔；
……
主诉：新冠轻症，电击致高处坠落27天，呕血黑便3天。
现病史：患者于前日09：00工作时因触高压电从大约5米高处摔落着地，致全身多处挫伤伴疼痛。当时神志清楚，无意识丧失，背部疼痛伴活动受限，右手、右前臂、右肘窝、左侧肩背部皮肤烧伤，其中个右手、右前臂成钩状固定，末梢循环差，感觉运动功能丧失，为四度伤，其余部位创面呈蜡黄色、质地硬，如皮革，呈三度伤。双下肢多处皮肤擦伤，感觉运动无障碍。无胸闷气喘，无腹胀腹痛，无四肢抽搐及大小便失禁。收住江阴市人民医院icu，予加强监护，气管插管接呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素维持血压，抑酸，破伤风抗毒素预防破伤风，预防感染等治疗，后请该院骨科会诊，于近日行“右上肢创面扩创探查+上肢肌腱、血管、神经探查术+后躯干创面切削痂+vsd安置术”。术后因患者右上肢仍有大量肌肉、肌腱等组织相继坏死，局部组织血运极差，近日全麻下行“右上肢创面扩创探查+右上肢离断术+残端修整术+后躯干创面扩创植皮+vsd安置术”。术后转回icu继续治疗。06-06患者查b超示左下肢胫后及肌间静脉血栓形成，血管外科会诊后予加用抗凝治疗。后转至烧伤科行进一步治疗，予患者拆除右上肢创面vsd，并拔出创腔内引流管，查见切口对合良好，无红肿；予拆除躯干植皮创面vsd负压吸引，见大部分皮片与基底粘连欠佳，予创面消毒清洁后继续抗菌辅料覆盖保护，定期换药。前几日晨07:20患者持续吸氧下出现spo2下降，低于90，遂予气管插管，转入icu继续治疗。入科后予机械通气、抗感染、限制钠摄入、营养支持等治疗，后患者氧合改善，复查ct：两肺散在渗出，右肺下叶局部实变，心包、双侧胸腔少量积液。左侧多发肋骨骨折。l1、2、5左侧横突、l3右侧横突骨折；腹盆腔少量积液。于前日脱机拔管。至昨日患者解黑便，胃肠减压出咖啡色液体，考虑消化道出血，予输血、补液、维持血压、止血、加强抑酸等治疗，患者血压较前好转。前日晚22：20患者出现神志昏迷，双侧瞳孔5，对光反射消失，心率下降至44次分，血压7642hg，spo289，呼吸困难，开放气道后见声门周边暗红色血液涌出，予吸除血液，再次气管插管机械通气，并予胸外按压，肾上腺素维持血压，输血，补液等治疗，抢救持续约6分钟。经治疗后患者生命体征较前稳定，氧合可。急诊床边胃镜：食管中段沿胃管表面见大量坏死物及血凝块附着，进入胃腔内见大量血凝块、鲜血及纤维坏死组织。患者家属要求转我院进一步治疗，现拟“电击伤、消化道出血”收住我科。病程中患者持续住院治疗，精神差，反复开放气道呼吸机支持呼吸，并发肺部感染、消化道出血、肝肾等脏器功能恶化。
……
入院后予一级护理，低盐低脂饮食，入院指导已做，腕带已上，信息双人核对，告知患者佩戴腕带的意义。
……
存在以下主要护理问题：1舒适的改变2知识缺乏护理措施如下：1保持病室安静舒适，为患者提供一个良好的休息环境。2协助做好患者的生活护理。3遵医嘱正确予降压、调脂、减少心肌耗氧、抑制血小板聚集等治疗，观察药物疗效。4向患者讲解有关疾病的知识及目前的治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。患者明日抽血查生化，交代患者今晚22：30以后至明晨抽血前不要饮水、进食，指导正确留取大小便标本。
……
遵医嘱下病重，患者存在以下主要护理问题：1有猝死的危险2心输出量减少3皮肤完整性受损的危险4自理能力缺陷5有受伤的危险护理措施如下：1保持病室安静舒适，为患者提供一个良好的休息环境。2协助做好患者的生活护理。3遵医嘱正确予降压、扩冠、调脂、减少心肌耗氧、抑制血小板聚集等治疗，观察药物疗效，密切观察患者生命体征的情况，如有异常及时汇报医生。4保持病室光源充足，地面清洁干燥，床头挂防跌倒标识，使用床边护栏，指导患者翻身、起床动作要慢，不要做低头、弯腰等动作。5向患者讲解有关疾病的知识及目前的治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。
遵医嘱予心电监护，持续鼻导管吸氧2升分。
遵医嘱记24h出入量，已告知留取方法及注意事项。
患者卧床休息，持续鼻导管吸氧2l，持续心电监护，出入量已汇报医生。
床边交接班，患者血压汇报医生。
……
首次病程记录。
病例特点：1、患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。
2、患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率150-170次分，予以治疗（具体不详）后降至130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。
3、无胸痛，无气喘，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无头痛头晕等不适。
4、患者120转至我院，急诊查：心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速，静脉用异搏定、利多卡因后心率无明显下降，门诊拟“新冠轻症、心律失常”收住入院。
5、其他补充内容：病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显增减。
6、既往史：既往身体健康状况一般，“高血压病”病史10余年，最高血压190100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。否认有“冠心病”等慢性疾病病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，“胆囊切除术”20余年，否认输血史，否认药物及食物过敏史，否认其他遗传性家族性疾病史。
7、体格检查：t363c，p134次分，r20次分，bp9761hg，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，唇色无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸稍促，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率134次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、st-t异常。
初步诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级；3、左股骨骨折；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、陈旧性脑梗塞。
诊断依据：1、患者老年女性，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次分，予以治疗（具体不详）后降支130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。2、既往“高血压病”病史10余年，最高血压170100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。3、查体：p134次分，bp9761hg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率134次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。4、辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、st-t异常。
鉴别诊断：1、肥厚梗阻型心肌病：该病亦常有胸痛、心悸及劳累时呼吸困难，但该病听诊时常可听到第四心音，胸骨左缘常可听到收缩期杂音，超声心动图可明确病情；2、慢性支气管炎：该病亦可能出现胸闷呼吸困难，亦常为老年患者，但病史相对较长，常半有咳嗽、咳痰、发热等，胸片、胸部ct有助于诊断；3、肺栓塞：患者有胸闷胸痛、呼吸困难等表现，血氧饱和度下降，纤溶功能、血气分析、肺部血管cta可鉴别。
病情评估：一般。
诊疗计划：予以下病重、心电监测、抗凝预防深静脉血栓、降糖、调脂等治疗，密切监测患者生命体征，根据结果制定下一步治疗方案。
……
“刘国辉教授最近来吗？”
“不是每天都来吗？您是不是忙得糊涂了？”
“也差不多吧。最近棘手的病人还真不少，而且多是有很严重的基础疾病。”
“刘国辉教授到了，先查房。”
……
今日查房，患者心悸气喘，无明显胸闷胸痛，无头痛头晕，无视物模糊，睡眠食纳一般。查体：精神可，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区无隆起，心脏相对浊音界无增大，心率145次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:72gl↓组套心梗定量测定：yo:194nglckb:39ngltni:099ngl纤溶功能检查：凝血酶原时间:149秒凝血酶原时间国际标准化比值:139纤维蛋白原:431gl血脂全套未见明显异常。副主任医师查房示：1、患者老年女性，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。2、既往“高血压病”病史10余年，最高血压170100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。目前诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。患者目前存在的问题有：1、心功能不全，下病危，予心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量，并予改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂治疗；2、新冠轻症、心律失常，予抗新冠轻症、心律失常药物治疗；3、患者血糖高，动态监测血糖变化，根据血糖结果调整降糖药物；4、患者股骨骨折，请骨科会诊，指导治疗；继观。
……
抢救记录。
记录日期：17:19；抢救开始时间：14:55；抢救结束时间：16:45；
疾病诊断:1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速室性心动过速2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞
病情变化、抢救过程14：55患者突发心动过速，至床边查看患者，心电监护示：心率190次分，血压9860hg，指脉氧91，呼吸65次分，听诊可闻及双肺湿罗音，行心电图示：阵发性室上性心动过速？予异搏定5g静推，呋塞米40g静推，氧流量调至10l，利多卡因1g静脉泵入，患者心悸略有好转，仍有明显气喘，请重症医学科会诊，急查血气分析示：血气分析组套icu：p2:208hg↓c:65oll15：50患者突发意识丧失，呼之不应，行胸外按压，几秒后患者恢复生命体征，16：35患者心电监护示：心率147次分，指脉氧92，呼吸48次分，请麻醉科会诊，行气管插管，予丙泊酚150gh泵入，插管完成后调至20gh；利多卡因1g持续静脉泵入，患者血压维持在9545hg左右，氧饱和度100，转至icu。
注意事项:关注患者生命体征。
参加抢救的人员（标注职称）：刘汉东医生，施研究生，王护士。
……
重症监护室，医生办公室。
穿着厚实防护服的医务人员，正在讨论着病人的病情变化。
“以下是来自袁奋主任急诊科的转出记录。”
“现在的病情，和之前的转出记录变化大吗？”
“您请稍等。”
……
病历摘要：患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次分，予以治疗（具体不详）后降至130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。既往“高血压病”病史10余年，最高血压170100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。查体：p134次分，bp9761hg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率134次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、st-t异常。
入院诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。
诊疗经过：入院后完善相关检查:血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:72gl↓组套心梗定量测定：yo:194nglckb:39ngltni:099ngl纤溶功能检查：凝血酶原时间:149秒凝血酶原时间国际标准化比值:139纤维蛋白原:431gl血脂全套未见明显异常；下病病危，予心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量，并予改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂、抗新冠轻症、心律失常等治疗。
目前情况：病危；
目前诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速阿斯综合征心源性休克2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。
转科目的：转科行进一步诊治。
提醒接受科室注意事项：1、患者心电活动不稳定，血流动力学不稳定，氧和差；生命体征不稳定，关注患者生命体征；2、患者心梗可能不排除，关注患者心脏指标；3、患者股骨骨折，已请重症骨科专家会诊，关注会诊结果；4、患者高血糖，关注患者血糖情况。
……
姓名：郝丽兰；性别：女；年龄：71岁；婚姻：已婚；单位：-。
入院诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速；2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级；3、左股骨骨折；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、陈旧性脑梗塞。
出院诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上性心动过速室性心动过速心源性休克2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞
入院时情况:患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”于18：55入住心内科二。患者入院时的2天前跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次分，予以治疗（具体不详）后降至130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。既往“高血压病”病史10余年，“糖尿病”病史2年余，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆。入院查体：p134次分，bp9761hg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，urphy征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l,血红蛋白82gl,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111,急诊生化:白蛋白364gl,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,纤维蛋白原443gl。心电图提示室上性心动过速。
住院经过:入院后给予下病危，心电监护，吸氧，记24小时出入量，改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂治疗；予抗新冠轻症、心律失常药物治疗；控制血糖。患者于-12-0214：55患者突发心动过速，心电监护示：心率190次分，血压9860hg，呼吸困难，听诊可闻及双肺湿罗音，行心电图示：阵发性室上性心动过速？予异搏定5g静推，呋塞米40g静推，氧流量调至10l，利多卡因1g静脉泵入，患者心悸略有好转，仍有明显气喘于15：50患者突发意识丧失，呼之不应，行胸外按压，几秒后患者恢复生命体征，请麻醉科会诊，行气管插管，病情危重，转重症医学科。患者入科后持续存在低血压，最低血压4517hg，查看患者神志昏迷，呼之不应，心率130-140次分，呼吸频率20次分，spo285。予以多巴胺10μgkg泵入并逐渐加量至30μgkg并立即开通右侧颈内静脉通路增加去甲肾上腺素30μg泵入。患者血压逐渐上升至7960hg，急查动脉血气示ph:7235p2:182hg↓氧分压:3999hg碳酸氢根浓度:78oll；c:146oll。予以患者17时18分出现心跳骤停，立即予以胸外按压，肾上腺素1g分次静推，5碳酸氢钠250l静滴。经积极抢救，患者在肾上腺素005μgkg联合去甲肾上腺素30μg联合泵入下心率110次分，血压9556hg，乳酸进行性上升。告知患者家属病情极危重，预后差，患者家属要求自动出院，请示主任医师后，告知转运途中风险，予以办理手续。