第88章 双肾错构瘤
主诉：新冠轻症，双侧腰背部胀痛2年，加重4天。
现病史：患者约2年前无明显诱因下出现右侧腰背部持续性胀痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无放射痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无头晕黑曚，无腹痛腹胀腹泻，遂于“江城市中医院”就诊，测血压14080hg，查—见双肾占位，考虑双肾错构瘤，住院保守治疗2周后因“左肾破裂出血”行介入栓塞治疗，术中放置弹簧圈8个，分别栓塞双肾错构瘤及左肾动脉瘤，术后症状较前好转出院。患者几年前行---中测血压200160hg，后开始口服“----”，诉血压控制在14090hg左右。患者5月怀孕后，自停降压药3个月且未监测血压，3个月后重新服用----，诉血压控制在150100hg左右。患者孕26周时，再次出现右腰部剧烈疼痛，伴恶心呕吐，再次住院查超声见“右肾中部10386101混合回声包块，内见10177液性暗区，左肾旁见1659692高回声包块”，行保守治疗2周后症状好转出院。患者4天前（夜间）突然出现头晕眼花，自测血压190130hg，伴双侧腰部及腹部胀痛，于“江城市人民医院”查24h尿蛋白为10390g24h，诊断为高血压并发子痫前期，住院期间发现完全性前置胎盘、胎膜早破，遂于孕31周+2天行剖宫产术，术中出血600l，输注红细胞2u，术后酚妥拉明8lh静脉泵入下，血压波动在160120hg。患者术后停用镇痛泵后感腰部胀痛较前加重，于昨日行腹部增强ct见：1、双肾占位，考虑错构瘤破裂；左肾包膜下血肿、右肾活动性出血不排除；2、子宫体积较大，密度不均伴气体；3、盆腔少量积液；考虑患者肾脏持续性出血可能，且高血压持续难以控制，遂由120转至我院进一步治疗。既往史：平素健康状况一般。17年、18年分别行人工流产术1次；18年12月因宫腔粘连行“宫颈手术”；传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。
外伤史：10岁时因外伤发生左腿骨折，曾行钢板内固定术，取出后恢复良好，无后遗症。
手术史：否认其他手术史。输血史：否认其他输血史。过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。家族史：否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史,胎儿于产前b超发现心室壁横纹肌瘤，考虑错构瘤可能。
……
icu护理常规；
重症监护；
加压给氧加收；
灭菌注射用水500l1瓶瓶；
指脉氧监测；
心电监测；
病危；
留置尿管；
记每小时尿量；
记24小时出入量；
大抢救；
吸痰必要时；
高流量氧疗；
留置胃管；
胃肠减压；
丙泊酚持续静脉泵入；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
09氯化钠注射液100l百特100lx1袋；
布托啡诺持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
右美托咪定持续静脉泵入；
右侧桡动脉置管术后护理常规；
右侧桡动脉置管处换药prn；
持续有创动脉血压监测；
颈内静脉置管术后常规护理；
9氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
右颈内静脉置管处换药prn；
持续中心静脉压监测（cvp）；
呋塞米持续静脉泵入；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
呋塞米持续静脉泵入；
右美托咪定持续静脉泵入；
肢体气压治疗；
……
患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。目前诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，行ct检查（有影像结果图像，未见报告），特请贵科会诊，协助诊治。申请会诊的目的和要求：特请贵科会诊，协助治疗，谢谢！患者今日心跳呼吸骤停多次，已转入icu治疗，病人已从心内科转出。目前治疗主要为抢救生命，待生命体征稳定后，再行重症骨科专家会诊。
……
入院后予一级护理，低盐低脂饮食，入院指导已做，腕带已上，信息双人核对，告知患者佩戴腕带的意义。
……
防跌倒评4分预防措施:“防跌倒”“防坠床”高危标识醒目，告知跌倒坠床风险，并签署《跌倒坠床风险预防告知书》提供足够灯光，保持病房地面清洁干燥，清除床旁走道障碍穿防滑底的鞋子卧床期间使用床护栏，需暂时下床时需告知责任护士轮椅及便盆座椅固定，物品放置在便于患者拿取处
aden评18分预防措施:保持床单平整、清洁、干燥，无渣屑告知患者和或陪伴人员压疮预防知识指导患者和或陪伴人员自理自护技巧卧床期间加强翻身和皮肤清洁nrs4分预防措施:barthel指数总分：60分预防措施:padua评分：7分预防措施:控制血脂；控制血糖；戒烟；少酒；每日饮水量2000l；卧床期间抬高患者下肢指导并协助患者进行下肢被动活动（踝泵运动、膝关节伸屈运动）指导并协助患者进行下肢主动活动（踝泵运动、股四头肌等长舒缩运动、膝关节伸屈运动）指导并协助患者早期下床活动如患者头晕或服用镇静安眠药物，服用后半小时内保持卧床或坐位，下床前先坐于床沿，再由照顾者扶下床。如患者下床时放下床栏，不能跨越，改变体位应遵守“三部曲”:即平稳30秒，坐起。
……
存在以下主要护理问题：1舒适的改变2知识缺乏护理措施如下：1保持病室安静舒适，为患者提供一个良好的休息环境。2协助做好患者的生活护理。3遵医嘱正确予降压、调脂、减少心肌耗氧、抑制血小板聚集等治疗，观察药物疗效。4向患者讲解有关疾病的知识及目前的治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。患者明日抽血查生化，交代患者今晚22：30以后至明晨抽血前不要饮水、进食，指导正确留取大小便标本。
……
遵医嘱下病重，患者存在以下主要护理问题：1有猝死的危险2心输出量减少3皮肤完整性受损的危险4自理能力缺陷5有受伤的危险护理措施如下：1保持病室安静舒适，为患者提供一个良好的休息环境。2协助做好患者的生活护理。3遵医嘱正确予降压、扩冠、调脂、减少心肌耗氧、抑制血小板聚集等治疗，观察药物疗效，密切观察患者生命体征的情况，如有异常及时汇报医生。4保持病室光源充足，地面清洁干燥，床头挂防跌倒标识，使用床边护栏，指导患者翻身、起床动作要慢，不要做低头、弯腰等动作。5向患者讲解有关疾病的知识及目前的治疗，鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。
遵医嘱予心电监护，持续鼻导管吸氧2升分。
遵医嘱记24h出入量，已告知留取方法及注意事项。
患者卧床休息，持续鼻导管吸氧2l，持续心电监护，出入量已汇报医生。
床边交接班，患者血压汇报医生。
……
首次病程记录。
病例特点：1、患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。
2、患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率150-170次分，予以治疗（具体不详）后降至130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。
3、无胸痛，无气喘，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无头痛头晕等不适。
4、患者120转至我院，急诊查：心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速，静脉用异搏定、利多卡因后心率无明显下降，门诊拟“新冠轻症、心律失常”收住入院。
5、其他补充内容：病程中，患者神志清，精神可，饮食、睡眠差，大小便正常，近期体重无明显增减。
6、既往史：既往身体健康状况一般，“高血压病”病史10余年，最高血压190100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。否认有“冠心病”等慢性疾病病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，“胆囊切除术”20余年，否认输血史，否认药物及食物过敏史，否认其他遗传性家族性疾病史。
7、体格检查：t363c，p134次分，r20次分，bp9761hg，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，唇色无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸稍促，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率134次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、st-t异常。
初步诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级；3、左股骨骨折；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、陈旧性脑梗塞。
诊断依据：1、患者老年女性，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次分，予以治疗（具体不详）后降支130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。2、既往“高血压病”病史10余年，最高血压170100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。3、查体：p134次分，bp9761hg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率134次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。4、辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、st-t异常。
鉴别诊断：1、肥厚梗阻型心肌病：该病亦常有胸痛、心悸及劳累时呼吸困难，但该病听诊时常可听到第四心音，胸骨左缘常可听到收缩期杂音，超声心动图可明确病情；2、慢性支气管炎：该病亦可能出现胸闷呼吸困难，亦常为老年患者，但病史相对较长，常半有咳嗽、咳痰、发热等，胸片、胸部ct有助于诊断；3、肺栓塞：患者有胸闷胸痛、呼吸困难等表现，血氧饱和度下降，纤溶功能、血气分析、肺部血管cta可鉴别。
病情评估：一般。
诊疗计划：予以下病重、心电监测、抗凝预防深静脉血栓、降糖、调脂等治疗，密切监测患者生命体征，根据结果制定下一步治疗方案。
……
“刘国辉教授最近来吗？”
“不是每天都来吗？您是不是忙得糊涂了？”
“也差不多吧。最近棘手的病人还真不少，而且多是有很严重的基础疾病。”
“刘国辉教授到了，先查房。”
……
今日查房，患者心悸气喘，无明显胸闷胸痛，无头痛头晕，无视物模糊，睡眠食纳一般。查体：精神可，颈静脉无怒张，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，心前区无隆起，心脏相对浊音界无增大，心率145次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:72gl↓组套心梗定量测定：yo:194nglckb:39ngltni:099ngl纤溶功能检查：凝血酶原时间:149秒凝血酶原时间国际标准化比值:139纤维蛋白原:431gl血脂全套未见明显异常。副主任医师查房示：1、患者老年女性，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。2、既往“高血压病”病史10余年，最高血压170100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。目前诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速？2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。患者目前存在的问题有：1、心功能不全，下病危，予心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量，并予改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂治疗；2、新冠轻症、心律失常，予抗新冠轻症、心律失常药物治疗；3、患者血糖高，动态监测血糖变化，根据血糖结果调整降糖药物；4、患者股骨骨折，请骨科会诊，指导治疗；继观。
……
抢救记录。
记录日期：17:19；抢救开始时间：14:55；抢救结束时间：16:45；
疾病诊断:1、新冠轻症、心律失常阵发性室上速室性心动过速2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞
病情变化、抢救过程14：55患者突发心动过速，至床边查看患者，心电监护示：心率190次分，血压9860hg，指脉氧91，呼吸65次分，听诊可闻及双肺湿罗音，行心电图示：阵发性室上性心动过速？予异搏定5g静推，呋塞米40g静推，氧流量调至10l，利多卡因1g静脉泵入，患者心悸略有好转，仍有明显气喘，请重症医学科会诊，急查血气分析示：血气分析组套icu：p2:208hg↓c:65oll15：50患者突发意识丧失，呼之不应，行胸外按压，几秒后患者恢复生命体征，16：35患者心电监护示：心率147次分，指脉氧92，呼吸48次分，请麻醉科会诊，行气管插管，予丙泊酚150gh泵入，插管完成后调至20gh；利多卡因1g持续静脉泵入，患者血压维持在9545hg左右，氧饱和度100，转至icu。
注意事项:关注患者生命体征。
参加抢救的人员（标注职称）：刘汉东医生，施研究生，王护士。
……
重症监护室，医生办公室。
穿着厚实防护服的医务人员，正在讨论着病人的病情变化。
“以下是来自袁奋主任急诊科的转出记录。”
“现在的病情，和之前的转出记录变化大吗？”
“您请稍等。”
……
病历摘要：患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”入院。患者2天前晨起时跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次分，予以治疗（具体不详）后降至130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。既往“高血压病”病史10余年，最高血压170100hg，平素口服“硝苯地平10g1片qd、卡托普利25g1片qd”，自诉血压控制可；“糖尿病”病史2年余，目前服用“二甲双胍1片tid”，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆，目前口服“阿司匹林1片qd、吡拉西坦2粒tid”。“胆囊切除术”20余年。查体：p134次分，bp9761hg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率134次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l↓,血红蛋白82gl↓,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111↓,急诊肾功能急诊电解质:白蛋白364gl↓,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,凝血酶原时间国际标准化比值164,纤维蛋白原443gl,心电图提示室上性心动过速。入院心电图：1、窦性心动过速2、st-t异常。
入院诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。
诊疗经过：入院后完善相关检查:血细胞分析（五分类仪器检测法）：血红蛋白:72gl↓组套心梗定量测定：yo:194nglckb:39ngltni:099ngl纤溶功能检查：凝血酶原时间:149秒凝血酶原时间国际标准化比值:139纤维蛋白原:431gl血脂全套未见明显异常；下病病危，予心电监护，低流量吸氧，记24小时出入量，并予改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂、抗新冠轻症、心律失常等治疗。
目前情况：病危；
目前诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速阿斯综合征心源性休克2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞。
转科目的：转科行进一步诊治。
提醒接受科室注意事项：1、患者心电活动不稳定，血流动力学不稳定，氧和差；生命体征不稳定，关注患者生命体征；2、患者心梗可能不排除，关注患者心脏指标；3、患者股骨骨折，已请重症骨科专家会诊，关注会诊结果；4、患者高血糖，关注患者血糖情况。
……
姓名：郝丽兰；性别：女；年龄：71岁；婚姻：已婚；单位：-。
入院诊断：1、新冠轻症、心律失常：阵发性室上性心动过速；2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级；3、左股骨骨折；4、高血压病3级（极高危）；5、2型糖尿病；6、陈旧性脑梗塞。
出院诊断：1、新冠轻症、心律失常阵发性室上性心动过速室性心动过速心源性休克2、冠心病急性冠脉综合征心功能iii级3、左股骨骨折4、高血压病3级（极高危）5、2型糖尿病6、陈旧性脑梗塞
入院时情况:患者郝丽兰，女，71岁，因“新冠轻症、外伤2天，胸闷、心悸4小时余”于18：55入住心内科二。患者入院时的2天前跌倒致左侧股骨骨折，1天前至骨科医院就诊，住院期间监测心率130-170次分，予以治疗（具体不详）后降至130次分左右，查胸部ct提示双侧胸腔积液，4小时余前出现胸闷，心悸，呼吸稍急促。既往“高血压病”病史10余年，“糖尿病”病史2年余，“脑梗塞”病史7年余，遗留血管性痴呆。入院查体：p134次分，bp9761hg，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，urphy征阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查：（我院急诊）心肌损伤组套：肌钙蛋白i：10ngl,n端-前脑钠肽测定35000pgl,肌红蛋白158ngl,肌酸激酶b同工酶37ngl，血细胞分析:白细胞计数1101109l,红细胞计数2761012l,血红蛋白82gl,中性粒细胞比率853,淋巴细胞比率111,急诊生化:白蛋白364gl,葡萄糖1028oll,急诊纤溶功能检查:凝血酶原时间176秒,纤维蛋白原443gl。心电图提示室上性心动过速。
住院经过:入院后给予下病危，心电监护，吸氧，记24小时出入量，改善心肌代谢、利尿、抗聚、调脂治疗；予抗新冠轻症、心律失常药物治疗；控制血糖。患者于-12-0214：55患者突发心动过速，心电监护示：心率190次分，血压9860hg，呼吸困难，听诊可闻及双肺湿罗音，行心电图示：阵发性室上性心动过速？予异搏定5g静推，呋塞米40g静推，氧流量调至10l，利多卡因1g静脉泵入，患者心悸略有好转，仍有明显气喘于15：50患者突发意识丧失，呼之不应，行胸外按压，几秒后患者恢复生命体征，请麻醉科会诊，行气管插管，病情危重，转重症医学科。患者入科后持续存在低血压，最低血压4517hg，查看患者神志昏迷，呼之不应，心率130-140次分，呼吸频率20次分，spo285。予以多巴胺10μgkg泵入并逐渐加量至30μgkg并立即开通右侧颈内静脉通路增加去甲肾上腺素30μg泵入。患者血压逐渐上升至7960hg，急查动脉血气示ph:7235p2:182hg↓氧分压:3999hg碳酸氢根浓度:78oll；c:146oll。予以患者17时18分出现心跳骤停，立即予以胸外按压，肾上腺素1g分次静推，5碳酸氢钠250l静滴。经积极抢救，患者在肾上腺素005μgkg联合去甲肾上腺素30μg联合泵入下心率110次分，血压9556hg，乳酸进行性上升。告知患者家属病情极危重，预后差，患者家属要求自动出院，请示主任医师后，告知转运途中风险，予以办理手续。
出院时情况:恶化伤口愈合:愈合
患者深昏迷状态，双瞳等大直径6，无对光反射，持续胸外按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，经积极抢救，在肾上腺素005μgkg联合去甲肾上腺素30μg联合泵入下，血压9556hg，spo292。双肺呼吸音弱，可闻及湿啰音，未闻及心音，腹软，未闻及肠鸣音。左髋部肿胀。
……