第0076章 急性心肌梗死

  “这位先生凶多吉少了吧？”

  “基础疾病太严重了！”

  “现在各项指标的数据如何？”

  “我马上看一下！”

  “……”

  姓名：洛凡张；

  性别：男；

  年龄：42岁；

  婚姻已婚；

  哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；

  哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；

  50葡萄糖注射液持续静脉泵入；

  右股动脉转流管穿刺置管术后护理常规；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  注射用磷酸肌酸钠（莱博通）1000g1瓶瓶；

  5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；

  控制体温33-36c；

  灭菌注射用水500000l1瓶瓶；

  5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；

  瑞芬太尼持续静脉泵入；

  监测血糖prn；

  可达龙持续静脉泵入；

  氯化钙持续静脉泵入；

  右股动脉置管处换药prn；

  右股动脉置管处护理常规；

  动脉内血压监测；

  连续性血液净化（机器法）；

  丙泊酚持续静脉泵入；

  肾上腺素持续静脉泵入；

  动脉内压力监测；

  经皮主动脉气囊反搏动术iabp；

  右股动脉置管处换药；

  加压袋冲洗管路；

  右股动脉置iabp管术后护理常规；

  肢体气压治疗；

  监测左下肢足背动脉搏动q1h；

  右股动脉eo导管置入术后护理常规；

  右股动脉置管处换药prn；

  监测右下肢足背动脉搏动q1h；

  持续体外eo治疗；

  左股静脉置管处换药prn；

  左股静脉eo导管置管术后护理常规；

  瑞芬太尼持续静脉泵入；

  盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；

  注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  监测神志、瞳孔q2h；

  记每小时尿量；

  去甲肾上腺素持续静脉泵入；

  更换尿管prn；

  记24小时出入量；

  保留尿管；

  肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；

  09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；

  持续中心静脉压监测（cvp）；

  右侧颈内静脉置管处换药prn；

  右侧颈内静脉置管术后护理常规；

  加压给氧加收；

  气管插管术后护理常规；

  呼吸机辅助呼吸；

  持续呼吸功能检测；

  吸痰必要时；

  病危；

  保护性约束prn；

  血氧饱和度监测；

  心电监测；

  icu护理常规；

  病危；

  ……

  入院记录。

  姓名洛凡张。

  职业工人。

  性别男。

  工作单位-。

  年龄42岁。

  住址中兴西路创维乐活城。

  婚姻已婚。

  供史者姓名洛凡张与患者关系本人。

  出生地江苏。

  入院日期10:23。

  民族汉族。

  记录日期11:45。

  主诉：新冠轻症，上腹痛两小时

  现病史患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。

  ……

  入院记录。

  主诉：新冠轻症，上腹痛两小时。

  现病史患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。

  既往史平素健康状况一般

  “高血压病”病史多年，血压最高16590hg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。

  实验室及器械检查结果

  （外院）心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图：急性前壁心肌梗死。

  初步诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；住院医师：左。

  入院诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；上级医师：王。

  ……

  首次病程记录

  记录日期：09:24

  病例特点：

  1、患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。

  2、患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，至当地医院就诊，查心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图提示急性前壁心肌梗死。

  3、感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。

  4、由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。

  5、其他补充内容：病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。

  6、既往史：“高血压病”病史多年，血压最高16590hg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。否认食物药物过敏史，否认外伤手术史，否认家族性遗传病史。

  7、体格检查：t368c，p95次分，r16次分，bp8060hg，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，唇色无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率95次分，律齐，心音弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

  8、辅助检查：（外院）心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图：急性前壁心肌梗死。

  初步诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病

  诊断依据：1、病史：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。“高血压病”病史多年，血压最高16590hg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。2、查体：bp8060hg。3、辅助检查：（外院）心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图：急性前壁心肌梗死。

  鉴别诊断：1、急性肺栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克，可有心电图1导s波加深，3导q波显著t波倒置，行d-二聚体、肺动脉cta可协助诊断；2、主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，放射到背、肋、腰及下肢，两上肢血压和脉搏有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫、主动脉瓣关闭不全表现，无血清心肌坏死标志物升高；3、急性心包炎：患者有剧烈胸痛不适，并同时伴有发热，咳嗽时胸痛加重，并可及心包摩擦音。4、心绞痛：疼痛发作时限短，硝酸甘油疗效显著，无坏死物质吸收表现，无血清坏死标志物升高，心电图无动态变化。

  病情评估：危重

  诊疗计划：1、急诊行冠状动脉造影术，完善相关术前准备，签署手术同意书；2、患者病情危重，随时有发生恶性心律失常、急性心衰、心源性休克甚至猝死可能，且处于应激状态，有发生上消化道大出血等风险，向患者及家属告知病情。

  ……

  抢救记录。

  记录日期10:30；抢救开始时间10:00；抢救结束时间11:20；

  病情变化、抢救过程：患者今日急性前壁心肌梗死入院，入院时脉搏细速，剧烈胸痛，烦躁不安，血压偏低80-9050-60hg，急诊行冠脉内支架植入术，经皮主动脉球囊反搏，患者10：00心电监测提示氧饱和度80-85、血压70-8050-60hg，心率150-200次分，室速，立即予200j电复律，请麻醉科急诊气管插管，多巴胺10-20ugkg泵入去甲肾上腺素后以80-200ug泵入，持续心脏按压，后反复出现多次室速、室颤予电复律及电除颤，患者间歇出现心脏停搏，予置入临时起搏电极至右心室，80分起搏，并给予肾上腺素静推，累计静推7g，去甲肾上腺素加量至200ug,多巴胺20ugkg,但患者血压仍难以维持，加用肾上腺素05ugkg静脉泵入，监护示起搏与自主心律交替，患者双侧瞳孔散大4-5，对光反射消失，透视下心影微弱搏动，考虑电机械分离，给予持续心脏按压，请icu会诊，经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由icu医生植入eo，术后送入icu病区继续抢救。密切关注患者病情变化。

  ……

  转出记录。

  转出科室：急诊监护室u，转入科室：icu。

  病历摘要：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。患者两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。病程中，患者精神萎，神志清，饮食睡眠差，二便如常，近期体重无明显增减。“高血压病”病史多年，血压最高16590hg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。查体：神志清，精神可，胸廓无畸形，呼吸平稳，触觉震颤对称，叩诊为清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率95次分，律齐，心音弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（外院）心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图：急性前壁心肌梗死。

  入院诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；

  诊疗经过：患者由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，行急诊冠脉造影：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80狭窄，近中段85狭窄；远段完全闭塞；左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90狭窄。和患者家属沟通后对左前降支行介入治疗，行多次血栓抽吸，于左前降支近段植入支架excel3018，植入支架excel2524至左前降支中段病变处。患者血压偏低，7050hg左右。穿刺右侧股动脉，送入iabp反搏球囊导管至左锁骨动脉下2处，自动模式触发（eck及压力触发交替触发），之后患者于出现多次室颤及心脏停跳，立即给予200j多次双向除颤，并持续心脏按压，请麻醉科行气管插管，呼吸机辅助通气。再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分起搏，去甲肾上腺素加量至200ug,多巴胺20ugkg,但患者血压仍难以维持，加用肾上腺素05ugkg静脉泵入，给予持续心脏按压，请icu会诊，经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由icu医生植入eo，术后送入icu病区继续抢救。

  目前情况患者目前神志不清，经口气管插管，双上肢可见自主活动，刺痛无睁眼，眼球无活动，右侧瞳孔直径3，对光反应消失，左侧瞳孔直径2，对光反应迟钝。两肺呼吸音清，未闻及明显啰音。双下肢无水肿。

  目前诊断1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；转科目的进一步治疗。

  提醒接受科室注意事项患者心肺复苏术后，目前病情危重，密切关注患者循环、呼吸情况。

  ……

  左股静脉置入eo导管插管术操作记录。

  患者姓名洛凡张，性别男，年龄42岁，操作地点导管室。

  操作经过患者病情极其危重，循环难以维持，为床边行体外膜肺氧合支持治疗，征得家属同意后床边行经左股静脉置入eo导管插管术。患者仰卧位，左下肢稍外旋屈曲，b超检查见股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2b超定位点为穿刺点。常规穿无菌手术衣，带无菌手套，消毒手术野铺无菌巾，2利多卡因逐层局麻后，在b超引导下，经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，穿刺抽得暗红色静脉血，置入导引钢丝，切开皮肤和皮下组织，逐层扩张后置入19feo导管引血管一根，局部缝扎固定，外敷无菌手术敷贴，行b超检查证实导管尖端位于下腔静脉距心房入口2处，术中顺利，出血少，术中术后未有明显异常。

  结果：操作顺利。

  术后注意事项：注意穿刺处有无渗血，加强导管护理。

  操作者：刘汉东。

  ……

  病历摘要患者因“腹痛2小时”入院。两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，呈压榨性，持续不能缓解，难以忍受，大汗，伴胸闷气促，感恶心，无呕吐，无畏寒发热，无肩背部放射痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无大小便失禁。至当地医院就诊，查心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图提示急性前壁心肌梗死。由120转运至我院胸痛中心，经绿色通道，拟行急诊冠脉造影。

  手术前诊断1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病；

  诊断依据：1、病史：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院。“高血压病”病史多年，血压最高16590hg，服药情况不详；“2型糖尿病”病史多年，平素服药情况不详，未规律监测血糖。2、查体：bp8060hg。3、辅助检查：（外院）心梗定量：ctni113ngl，ckb286ngl。心电图：急性前壁心肌梗死。

  病情评估：病危。

  手术指征：发病12h内急性心肌梗死伴血流动力学不稳定，有明确的急诊冠状动脉造影和介入治疗指证。

  拟行手术名称：冠状动脉造影和介入治疗；

  手术审批意见：同意。

  开始时间：09:45，结束时间：12:13，全程时间：3h。

  术前诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。

  术中诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。

  手术名称：冠状动脉造影、pci和iabp记录手术级别：三级手术。

  手术经过：体位仰卧位；皮肤消毒：碘伏；

  术中用药（麻醉药品除外）：替罗非班、肾上腺素、去甲肾上腺素

  患者于9:03至导管室，取平卧位，腹股沟区及右上肢碘伏消毒，穿刺右侧桡动脉成功后，使用6fjr4jl35造影导管行冠状动脉造影。显示：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80狭窄，近中段85狭窄；远段完全闭塞；左主干无明显管腔狭窄，左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90狭窄。和患者家属沟通后对左前降支行介入治疗，追加肝素6500u，并给予静脉泵入多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，选用6febu指引导管，使用sionbe、b导丝，通过闭塞病变，送入左前降支远段和对角支远段，9：22开始pci。行多次血栓抽吸，再使用apex2015球囊在左前降支近段病变处以8-10at预扩张多次，之后于左前降支近段植入支架excel3018，12at扩张释放支架，植入支架excel2524至左前降支中段病变处，12at扩释放支架，造影结果tii3级血流（10:43结束pci。患者血压偏低，7050hg左右。穿刺右侧股动脉，送入iabp反搏球囊导管至左锁骨动脉下2处，自动模式触发（eck及压力触发交替触发），之后患者于出现多次室颤及心脏停跳，立即给予200j多次双向除颤，并持续心脏按压，请麻醉科行气管插管，呼吸机辅助通气。再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分起搏，去甲肾上腺素加量至200ug,多巴胺20ugkg,但患者血压仍难以维持，加用肾上腺素05ugkg静脉泵入，给予持续心脏按压，请icu会诊，经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由icu医生植入eo，术后送入icu病区继续抢救。

  术后诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。

  ……

  “非常遗憾。”

  “这个病人还是没能抢救过来！”

  “……”

  死亡病例讨论记录。

  姓名洛凡张，性别男，年龄42岁，婚姻已婚。

  入院日期10:23死亡时间15:24；讨论地点医师办公室

  死亡诊断：1冠心病急性前壁心肌梗死pci术后killipiv级心源性休克2心跳呼吸骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病3aki3级代谢性酸中毒4弥散性血管内凝血5左侧股深动脉破裂出血、左侧股浅动脉破裂出血支架植入术后6低蛋白血症7高血压病3级（极高危）；82型糖尿病。

  死亡原因：急性前壁心肌梗死、心源性休克

  进修医师汇报病史：患者洛凡张，男性，42岁，因“新冠轻症，上腹痛两小时”09:00入院。患者入院两小时前无明显诱因下出现腹痛，位于上腹部，疼痛难以忍受，伴大汗，无恶心、胸痛、胸闷，自行至溧水区人民医院急诊心电图提示：窦速、急性前壁心梗。ctni113ngl，血压9670hg，血糖217oll，立即予阿司匹林300g、替格瑞洛180g、瑞舒伐他汀20g口服后120转来我院胸痛中心绿色通道，入院诊断：1、冠心病急性前壁心肌梗死killipiv级；2、高血压病2级（极高危）；3、2型糖尿病。入院后立即送至导管室（09:03），予静脉泵入多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，冠状动脉造影显示：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80狭窄，近中段85狭窄；远段完全闭塞；左主干无明显管腔狭窄，左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90狭窄。左前降支行多次血栓抽吸后置入2枚支架。因患者血压偏低，7050hg左右，穿刺右侧股动脉，送入iabp反搏球囊导管至左锁骨动脉下2处，自动模式触发（eck及压力触发交替触发），之后患者出现多次心脏停搏伴室速、室颤，予胸外按压及多次电除颤、电复律，气管插管接呼吸机辅助通气，再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分起搏，去甲肾上腺素加量至200ug,多巴胺20ugkg,肾上腺素05ugkg静脉泵入，患者双侧瞳孔4-5，对光反射消失，透视下心影微弱搏动，考虑电机械分离，给予持续心脏按压。经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由icu医生置入eo，术后转icu继续抢救。转入icu后予大剂量血管活性药物、iabp及v-aeo辅助维持循环，患者dic，各穿刺处渗血明显，左侧大腿根部血肿范围扩大，经补充血制品及局部按压止血后症状无改善，经介入科会诊后急诊手术，造影见左侧股深动脉、股浅动脉均存在造影剂外渗，予左侧股深动脉置入vbc060502覆膜支架一枚，左侧股浅动脉置入vbc081002覆膜支架一枚。术后左大腿根部血肿未再进一步增大，经输血后贫血较前有所改善，但循环情况持续恶化，血压5040hg左右，血乳酸明显增高（300oll），深昏迷，床边脑电监测提示脑电波幅低平，将目前病情告知患者家属，其表示理解，于13:00签字拒绝血液净化、输血、输白蛋白及心肺复苏等治疗，予尊重患者家属意愿，停crrt治疗。15:15患者出现心率骤降，32次分，动脉血压40hg，无脉压差，spo2测不出，立即予肾上腺素1g静推，鉴于患者家属已签字拒绝心肺复苏，予尊重家属意愿，15:20患者心率24次分，予肾上腺素1g静推，患者心率无恢复，至15:24患者心电呈一直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。

  主治医师：患者既往有高血压病史，本次因“新冠轻症，上腹痛两小时”入院，在溧水区人民医院确诊急性心肌梗死后由120直接送入我院导管室行pci，病情进展迅速，出现心源性休克、恶性心律失常、心跳骤停，结合冠脉造影检查及病史，患者1冠心病急性前壁心肌梗死pci术后killipiv级心源性休克2心跳呼吸骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病3aki3级代谢性酸中毒4弥散性血管内凝血5左侧股深动脉破裂出血、左侧股浅动脉破裂出血支架植入术后6低蛋白血症7高血压病3级（极高危）；82型糖尿病的诊断明确。患者病情危重，死亡率高，预后差。

  副主任医师：诊断上同意李医师的意见，患者的诊断明确，患者入科后治疗上予心电监护、机械通气，iabp、去甲肾上腺素、肾上腺素持续静脉泵入及v-aeo辅助下尽量维持循环稳定等治疗，治疗效果不佳，床旁心脏彩超提示患者心脏收缩功能极差，tni持续＞25ngl，循环需大剂量血管活性药及v-aeo、iabp维持，提示患者病情极危重，预后差，生存希望小。经医治无效，于-15:24死亡。患者死亡原因为：冠心病冠心病急性前壁心肌梗死、心源性休克。

  护士长：患者系急性心肌梗死，心源性休克的病人，护理上应注意监测心电活动、血压，注意维护eo、iabp及血滤管的维护，保证器械支持治疗的安全，维持血管活性药稳定持续的泵入，加强呼吸道管理，这是该患者护理的重点。

  主持人小结

  主任医师：同意各位同志发表的意见，该患者的诊断明确。入科时病情就极危重，休克难以纠正，需大剂量血管活性药及v-aeo、iabp维持，均提示患者病情危重，预后差，生存希望小，经治疗后，患者治疗反应不良，心肌收缩力一直未恢复，tni持续＞25ngl，提示患者心肌坏死严重，预后不佳，家属了解病情后选择停止crrt及心肺复苏等治疗，经治疗无效，于15:24死亡。患者死亡原因为：冠心病急性前壁心肌梗死、心源性休克。我科在治疗及抢救过程中及时、无误。

  ……