第0054章 凶险的基础疾病
几日后，这位合并基础疾病的极危重型新冠患者顺利出院。
赵文馨在新镜报“共和国医者”栏目上作了特别报道。
一直潜藏在红区深处的重症救治突击队，被拉到了人们的视线。
“呦呵，汉东兄又吸粉了。”
“那可不是么，新镜报的传播力，在全国可是独占鳌头……”
“不全是新镜报的功劳，是共和国医者，这个栏目火了。”
“没什么好争辩的，关键是汉东兄业务能力强。”
“当代神医。”
“这个有点吹了，没有什么神医不神医的，这个世界没有神医，只有挺身而出的凡人。”
“呦呦呦，哲学家。”
……
几个护士在缓冲区叽叽喳喳的讨论着最新一期的报道，刘汉东俨然比明星还要明星。
当然了，在整个人类世界里，医学对于生命的护佑之意，早已跳脱了社会认知，是整个星球上任何明星都无法比拟的宏阔伟大。
“别扯了，来了个新病人。”
“好吧！什么问题？”
“章敏，新冠肺炎轻症患者，基础疾病急性粒细胞性白血病。”
“病况急转直下，需要紧急治疗！”
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
氢化可的松持续静脉泵入；
瑞芬持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
力月西持续静脉泵入；
普食；
1级护理；
血液科护理常规；
氧气吸入；
心电监测报警值：指脉氧90-100；
心电监测报警值：呼吸12-20次分；
心电监测报警值：血压90-14060-90hg；
心电监测报警值：心率60-120次分；
心电监测；
指脉氧监测
病重；
多巴胺持续静脉泵入；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
呋塞米持续静脉泵入；
维生素k1注射液10000g10支盒；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
右侧桡动脉置管处换药prn；
右侧桡动脉置管术后护理常规；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
门冬氨酸鸟氨酸注射液雅博司5gx5支盒；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
甘油果糖氯化钠天晴甘安注射液250lx1袋；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰06gx1支；
乳果糖口服溶液（杜密克）200000l1瓶瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
门冬氨酸鸟氨酸注射液雅博司5gx5支盒；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
监测神志瞳孔q1h；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
病危；
心电监测；
重症监护；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右颈内静脉置管处换药prn；
右颈内静脉置管术后常规护理；
记每小时尿量；
记24小时出入量；
保留尿管；
保留胃管；
氧气吸入；
吸痰必要时；
肢体气压治疗；
大抢救；
保护性约束；
血氧饱和度监测；
icu护理常规；
记24小时出入量；
异甘草酸镁注射液天晴甘美10l：50gx1支；
5葡萄糖注射液（大冢软袋）250l:125g1袋袋；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
注射用二丁酰环磷腺苷钙20gx1瓶；
注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰06gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用泮托拉唑钠（韦迪）60g瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
脂溶性维生素ii复合包装2支+1支盒；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
……
入院记录。
主诉：头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月。
现病史：患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退、恶心呕吐、腹泻，无腹痛，无胸闷气急，无尿频尿急。曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，单核细胞百分比408，单核细胞计数1636109l，中性粒细胞百分比166。半月来患者反复出现鼻出血，现为求进一步诊治，至我院就诊，拟“白细胞增高查因”收住我科。病程中，患者精神差，食欲睡眠差，小便正常，大便腹泻，每日4-5次成形便，近3月来体重减轻10kg。
既往史：平素健康状况一般。
有“甲状腺功能亢进”病史20余年，目前口服“丙硫氧嘧啶150gbid”治疗。
传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。
预防接种史：按计划进行。
外伤史：否认外伤史。
手术史：否认手术史。
输血史：否认输血史。
过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。
个人史：居留地江城；地方病或传染病流行地区接触史无，接触情况-。
吸烟：已戒，3年20支；戒烟：已半月；饮酒：无；其他嗜好：无。
工作环境特殊接触史：无；接触情况：-；冶游史：无。
婚姻史：未婚；结婚年龄：-；配偶健康状况-。
家族史：否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史。
体格检查：体温368c、脉搏148次分、呼吸35次分、血压12462hg。
一般状况：发育正常；体型：无力型（瘦长型）；营养：中等；意识：清晰；
面容及表情：贫血病容；体位：自主体位；步态：正常；配合检查：合作。
……
实验室及器械检查结果：血常规：白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，单核细胞百分比408，单核细胞计数1636109l，中性粒细胞百分比166。
初步诊断：1、白细胞增高查因，急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。
入院诊断：1、白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。
……
首次病程记录。
病例特点：
1、患者章敏，男，32岁，因“头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院。
2、患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，
3、伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退、恶心呕吐、腹泻，无腹痛，无胸闷气急，无尿频尿急。
4、曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，单核细胞百分比408，单核细胞计数1636109l，中性粒细胞百分比166。半月来患者反复出现鼻出血，同时伴有发热呛咳等症状，现为求进一步诊治，至我院就诊，查ct双肺磨玻璃影，新冠肺炎核酸阳性，拟“新冠肺炎患者，白细胞增高查因”收住我科。
5、其他补充内容：病程中，患者精神差，食欲睡眠差，小便正常，大便腹泻，每日4-5次成形便，近3月来体重减轻10kg。
6、既往史：既往身体健康一般，有“甲状腺功能亢进”病史20余年，目前口服“丙硫氧嘧啶150gbid”治疗。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染性疾病史；否认输血、外伤及手术史；否认药物及食物过敏史；有吸烟史3年，20支天，已戒烟半月，否认饮酒史。
7、体格检查：t368c，p148次分，r35次分，bp12462hg，神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无脓性分泌物，唇色白，咽不红，扁桃体无肿大，舌苔尚可，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，胸廓无畸形，双侧语音震颤对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率148次分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，未触及压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，urphy氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动无受限，无水肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（2019-04-05江城医科大学第二附属医院）血常规：白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，单核细胞百分比408，单核细胞计数1636109l，中性粒细胞百分比166。
初步诊断：1、新冠肺炎轻症患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。
诊断依据：1、患者青年男性，因“头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院；2、患者症状表现为头痛、发热、盗汗、乏力、食欲减退、手脚麻木、消瘦、自发性鼻出血；3、外院查血常规白细胞明显增高，以单核细胞为主，外周血提示可见幼稚细胞；4、既往有“甲亢”病史，目前予丙硫氧嘧啶治疗。
鉴别诊断：1、急性白血病：因骨髓白血病细胞浸润，导致白细胞增高或全血细胞减少，表现为出血、感染、贫血、淋巴结肿大、骨关节疼痛，骨髓中幼稚细胞大于30，骨髓增生活跃，可行骨检明确。2、慢性粒单核细胞白血病：临床症状可有发热、感染、出血、疲劳、体重减轻、肝脾肿大等。外周血可出现持续性单核细胞增多。1109l,bcr-abl阴性，外周血和骨髓中原始细胞20，可行活检明确诊断。3、类白血病反应：常并发于严重感染、恶性肿瘤等疾病。白细胞数可达50x109l。但类白血病反应有各自的病因和临床表现。原发病控制后，类白血病反应亦随之消失。脾大不如慢粒明显，粒细胞胞浆中常有中毒颗粒和空泡，嗜酸嗜碱细胞不多，nap反应强阳性，细胞中ph染色体阴性，血小板和血红蛋白量大多正常。
病情评估：病重。
诊疗计划：1、下病重，予吸氧、心电监测；2、急查血常规、肝肾功能电解质、纤溶功能、心肌酶谱、tni、心电图等指标，完善体液免疫特定蛋白、β2微球蛋白、直接间接obs试验、超敏c反应蛋白、降钙素原、甲状腺功能等检查，完善胸腹盆ct；3、排除禁忌后完善骨髓穿刺术；4、暂予保肝护胃等对症支持治疗，待检查结果回归，再定下一步治疗方案。
……
危急值病程记录。
今日04：14接护士电话网报危急值，患者查血常规：白细胞计数:14189x109l。至床边查看患者，神情，精神萎，胸骨无压痛，全身皮肤黏膜无肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾肋下未及。患者白细胞异常增高，目前原因不明，暂予对症支持治疗，拟完善骨髓穿刺术明确诊断。
今日04：14接护士电话网报危急值，患者查血常规：血红蛋白:38gl↓。至床边查看患者，神情，精神萎，重度贫血貌，患者全身皮肤苍白。嘱患者家属患者需严格卧床休息，予申请红细胞3u静脉输注支持治疗。
今日05：39接护士电话网报危急值，患者查血气分析组套：ph:7262↓；p2:224hg↓；氧分压（测定）:557hg↓；氧饱和度（测量）:796；红细胞压积（计算）:19↓；血红蛋白浓度（测定）:63gdl↓；碳酸氢根浓度:102oll↓；钠离子:1303oll↓；钾离子:348oll↓；镁离子:204oll；葡萄糖:168oll↓；c:189oll；phtc:7261hg↓；p2tc:225hg↓；氧分压（体温）:561hg↓，至床边查看患者，神志模糊，予面罩吸氧、碳酸氢钠纠酸、补液等对症支持治疗，并请icu急会诊，注意观察患者生命体征，定期复查血气。
抢救记录。
疾病诊断:1、新冠肺炎患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。
病情变化、抢救过程患者今晨六点突发双眼凝视，瞳孔较前扩大，心电图提示st段明显压低，血压急剧降至5040hg，心率150次分，测血糖33oll，查血气分析组套：ph:7262↓；p2:224hg↓；氧分压（测定）:557hg↓；氧饱和度（测量）:796；红细胞压积（计算）:19↓；血红蛋白浓度（测定）:63gdl↓；碳酸氢根浓度:102oll↓；钠离子:1303oll↓；钾离子:348oll↓；氯离子:1017oll；钙离子:109oll；葡萄糖:168oll↓；c:189oll。立即予补液、多巴胺维持血压，静推及口服高糖后生命体征暂稳定，复测血糖107oll，持续心电监护，急诊请icu会诊，与家属沟通后准予转入icu进一步治疗。
注意事项:关注生命体征。
参加抢救的人员（标注职称）金主治医生，菅住院医师，杨轮转医生。
……
转出记录。
转出科室：急诊科。转入科室：icu。
病历摘要：患者章敏，男，32岁，因“新冠轻症患者，头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院。患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退、恶心呕吐、腹泻，曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，单核细胞百分比408，单核细胞计数1636109l，中性粒细胞百分比166。半月来患者反复出现鼻出血，拟“白细胞增高查因”收住血液科。既往有“甲状腺功能亢进”病史20余年，目前口服“丙硫氧嘧啶150gbid”治疗。入院查体:t368c，p148次分，r35次分，bp12462hg，神志清，精神萎，重度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染、瘀点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无脓性分泌物，唇色白，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，胸廓无畸形，双侧语音震颤对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心浊音界无扩大，心率148次分，心律齐，心音强，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，腹平软，未触及压痛及反跳痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，urphy氏征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅检见上述。
入院诊断：1、新冠肺炎患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症。
诊疗经过：入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数:14189x109l；红细胞计数:105x1012l↓；血红蛋白:38gl↓；血小板计数:23x109l↓；嗜酸性粒细胞比率:01↓；红细胞平均体积:1065fl；红细胞压积:112↓；平均红细胞hb含量:361pg；红细胞分布宽度-cv:165；红细胞分布宽度-sd:634fl；血小板分布宽度:190fl；急诊心肌酶谱急诊肝功能急诊肾功能急诊电解质：钾:328oll↓；钠:1339oll↓；氯:929oll↓；钙:218oll；无机磷:175oll；总蛋白:682gl；白蛋白:333gl↓；游离胆红素:247uoll；结合胆红素:66uoll；谷丙转氨酶:327iul；谷草转氨酶:524iul；γ-谷氨酰转肽酶:65iul；乳酸脱氢酶:3414iul；葡萄糖:386oll↓；尿素:52oll；肌酐:57uoll；尿酸:561uoll；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:528秒；凝血酶原时间国际标准化比值:463；纤维蛋白原降解产物:4981gl；凝血酶原活动度:14↓；d-dier:6894ugl。心电图：窦性心动过速，st-t异常。患者今晨六点突发双眼凝视，瞳孔较前扩大，血压急剧降至5040hg，心率150次分，测血糖33oll，查血气分析组套：ph:7262↓；p2:224hg↓；氧分压（测定）:557hg↓；氧饱和度（测量）:796；红细胞压积（计算）:19↓；血红蛋白浓度（测定）:63gdl↓；碳酸氢根浓度:102oll↓；钠离子:1303oll↓；钾离子:348oll↓；氯离子:1017oll；钙离子:109oll；葡萄糖:168oll↓；c:189oll。立即予乐加补液、多巴胺维持血压、静推及口服高糖后生命体征暂稳定，复测血糖107oll，持续心电监护，申请输注红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆，请icu及心内科会诊，与家属沟通后准予转入icu进一步治疗。
目前情况：患者目前生命体征暂稳定，查体：嗜睡状态，点头样呼吸，心电监测示hr146次分，血压在多巴胺20ugkg持续静脉泵入情况下维持在12060hg，面罩吸氧情况下经皮指脉氧饱和度维持在70左右，rr40次分。
目前诊断：1、新冠肺炎患者，白细胞增高查因：急性白血病？慢性单核细胞白血病？类白血病反应？2、甲状腺功能亢进症3、肝功能衰竭4、休克：低血容量性休克？感染性休克？5、呼吸衰竭。
转科目的：进一步治疗。
提醒接受科室注意事项：关注生命体征。
……
抢救记录。
疾病诊断:1、重症感染肠源性感染？血源性感染？感染性休克？2、急性肝损伤3、急性粒细胞白血病中枢神经系统白血病？4、甲状腺功能亢进症甲亢危象？
病情变化、抢救过程患者入科后体温383c，心率快，为160次分，精神烦躁，呼吸机辅助通气，多巴胺20lh静脉泵入后，血压9521hg左右，考虑患者感染性休克可能，予去甲肾上腺素10ug持续静脉泵入情况下维持在10537hg左右，尿量在无速尿干预情况下低于40lh，急查血常规、生化功能、纤溶功能、动脉血气、c反应蛋白、降钙素等，予抗感染、补液等治疗，密切关注患者体温、血压、心率、尿量等情况，不适及时处理。
注意事项:密切关注生命体征。
参加抢救的人员（标注职称）李主治医师、马规培医师、董护士。
……
死亡病例讨论记录。
讨论地点重症医学科示教室。
死亡诊断：新冠重症，急性粒细胞白血病。
死亡原因：急性粒细胞白血病：中枢系统白血病可能；多脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、凝血功能障碍；重症感染，分布性休克；甲状腺功能异常。
主持人：郭主任医师。
参加人员：郭主任、刘汉东；李主治、余医师、文住院医师、蔚进修医师、王实习医师。
具体意见（对诊断、治疗、抢救的意见、死亡原因分析及经验教训等）。
蔚进修医师汇报病史：患者章敏，男，32岁，因“新冠轻症，头痛伴发热3月余，加重伴鼻出血半月”入院。患者3月余前无明显诱因下出现头痛，自觉反复发热（体温未测），患者未予重视。半月前，患者头痛发热较前加重，出现鼻出血，伴头晕、乏力、盗汗、手脚麻木、食欲减退，曾至江城医科大学第二附属医院就诊，查血常规：白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，半月来患者反复出现鼻出血，拟“白细胞增高查因”收住我院血液科。患者昨日3:30出现烦躁，指脉氧下降至60，立即予以鼻导管吸氧，指脉氧无明显改善。予以无创通气，患者指脉氧维持在80左右，同时患者出现血压下降，最低5030hg，立即予以多巴胺50ug静滴，4:30患者突发双眼凝视，瞳孔较前扩大，伴肌张力升高，指脉氧进一步下降，请麻醉科予以气管插管。急查血糖33oll，血气：ph:7262↓；p2:224hg↓；氧分压（测定）:557hg↓；氧饱和度（测量）:796；；碳酸氢根浓度:102oll↓c:189oll。立即予以乐加补液、多巴胺维持血压、静推高糖升高血糖，同时申请血浆以及血小板输注。后转入icu进一步治疗。患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，静脉补液纠正休克，抗感染等治疗，患者入科后多次出现血压下降，查心超心脏功能可，右房扩大，腔静脉压力高，考虑循环容量充足，逐渐调整血管活性药物剂量，患者血压仍反复下降，同时全身出现散在出血点，血糖极低，静推高糖效果改善不明显，患者血压仍进行性下降，详细告知患者家属患者发生多器官功能衰竭，随时出现呼吸心跳骤停以及死亡，家属表示理解，并签字拒绝心肺复苏等一切有创操作。于昨日22：40分，监测心率50次分，spo2:40,血压6632hg，予去甲肾上腺素250ug静脉泵入，血压仍持续下降，后患者心率继续下降至0，血压测不出，于昨日22：45分给予患者描记心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。
李主治医师：患者病情恶化原因考虑一下几点：1急性粒细胞白血病：患者外院查白细胞4006109l，红细胞1231012l，血红蛋白40gl，血小板10109l，入我院查白细胞计数:14189x109l血红蛋白:38gl↓；血小板计数:23x109l↓；骨髓穿刺结果示急性粒细胞白血病，因条件不允许患者进行抗白血病治疗，急性粒细胞白血病未处理情况下进展很快，患者预后极差。2多脏器衰竭：患者急性粒细胞白血病持续进展，出现急性肝衰竭，患者查白蛋白:259gl↓；谷丙转氨酶:358iul；谷草转氨酶:757iul；乳酸脱氢酶:5000iul血氨:138uoll；纤溶功能：凝血酶原时间:444秒，持续低血糖，静推高糖无改善，消化科会诊后考虑患者急性肝衰竭存在，因条件限制予以保肝降氨处理。同时出现急性肾衰竭，患者入icu后无尿，速尿泵入下无改善，因严重凝血功能障碍crrt风险大未予处理；3分布性休克：患者入科后血管活性药物维持下血压持续下降，积极补液复苏效果差，考虑患者存在严重分布性休克，血管张力极低，分布性休克原因血源性感染不能排除，同时考虑中枢系统白血病可能。4甲状腺功能异常：患者甲亢病史20余年，家属诉平素服药极不规律，心率在150次左右，可能存在甲亢性心肌病等改变，内分泌科会诊不能排除甲亢危象。综上所所述，患者原发疾病重，进展快，多脏器功能难以纠正，提示患者预后极差。
余医师：患者急查血常规粒细胞极度升高，骨穿染色考虑急性粒细胞白血病，根据患者临床表现中枢系统白血病不能排除，急性粒细胞白血病进展快，预后差，容易导致患者出现多器官功能障碍及重症感染，患者预后差。
刘汉东：患者患急性粒细胞白血病，病情进展快，入院后出现多脏器功能衰竭，神志由清醒迅速转为深昏迷，双侧瞳孔固定凝视，对光反射消失，积极液体复苏联用血管活性药物后患者休克难以纠正，顽固性低血糖，持续无尿，都提示患者存在多器官功能严重障碍，预示患者预后极差。
主持人小结。
郭主任医师：赞同上述讨论意见，者患急性粒细胞白血病，病情进展快，入院后出现多脏器功能衰竭，经积极抢救后患者多脏器衰竭未见明显好转，如科后多次血压下降，循环难以维持，积极液体复苏不能纠正休克，血压仍持续下降，再次告知患者家属病情，家属表示理解，拒绝进一步治疗，后患者心率继续下降至0，血压测不出，昨日22：45分给予患者描记心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。
开完死亡讨论会，刘汉东一个人在院落里徘徊……