第0053章 多器官功能障碍综合征MODS
刘国辉教授马不停蹄地赶往下一家医院巡诊。
就在他前脚离开，后脚就出现了危重病人的加重。
刘汉东被嘈杂声扰醒，加入了主导抢救之中。
患者王某，男，78岁，床号：16。
注射用亚胺培南西司他啶泰能05gx1瓶；
氧气吸入（持续吸氧）；
氧流量1-2l；
垂体后叶注射液持续静脉泵入；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
肾上腺素持续静脉泵入；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右颈内静脉置管处换药prn；
颈内静脉置管术后常规护理
病危；
床边备吸引器；
低盐低脂普食；
1级护理；
呼吸内科护理常规；
单唾液酸四己糖神经节申捷注射液2l：20g1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
胸腺五肽注射液通达10g1支；
注射用乌司他丁天普洛安10万单位1瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用多索茶碱益索02gx1瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右颈内静脉置管处换药prn；
颈内静脉置管术后常规护理；
胃肠减压；
禁食；
保留胃管；
记每小时尿量；
记24小时出入量；
保留尿管；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用多索茶碱益索02gx1瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
指脉氧监测；
监测血压、脉搏、呼吸；
心电监测；
报警：呼吸12-20心率60-120血压90-14060-90hg指脉氧90-100；
氧气吸入；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
监测神志瞳孔q1h；
记每小时尿量；
记24小时出入量；
氧气吸入；
吸痰必要时；
肢体气压治疗；
大抢救；
保护性约束；
机械辅助排痰；
血氧饱和度监测；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
红外线治疗；
病危；
心电监测；
重症监护；
icu护理常规；
……
刘汉东主导抢救了半天之后，病人病情稍有稳定，终于让团队舒了一口气。
在刚才刘汉东休息的空挡里，刘国辉教授特别指示，一定要千方百计减少重症患者死亡率。将基础疾病的预防性治疗提前，也就是他前瞻性提出的全新概念---关口前移。
患者被诊断为新型冠状病毒肺炎之前，曾经有严重的咳喘病史。
主诉：反复咳喘10余年，加重13天。
现病史：新型冠状病毒肺炎重度，患者10余年前起常于秋冬、冬春季节、受凉后反复出现咳嗽，咳中等量白粘痰、泡沫痰，偶有轻度气喘，经抗感染、化痰、止咳等治疗后症状好转，每年均有发作，时间持续3月以上，近5年来发作频繁，无明显季节性，缓解期也有活动后气喘、胸闷症状，经抗感染治疗2-3天可好转。13天前患者咳喘加重就诊于王某居所区医院，治疗上予以“哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星”抗感染，“布地奈德、特步他林、异丙托溴铵”雾化，止咳化痰,“多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠”解痉平喘，活血化瘀、降压、抗血小板聚集等治疗后，患者咳痰喘较前无明显改善，多次复查炎症指标未见下降，痰真菌涂片见真菌孢子及假菌丝，痰培养提示肺炎克雷伯杆菌，多重耐药，予停用“甲泼尼龙、哌拉西林钠他唑巴坦、左氧氟沙星”，改“亚胺培南、伏立康唑、阿米卡星”抗感染治疗。患者家属要求转院进一步诊治。遂至我院门诊就诊，拟以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住入院。起病来，患者神志稍欠清，精神萎，食欲睡眠一般，大小便无殊，近期体重未见明显增减。
既往史：平素健康状况一般。“冠心病”病史，具体不详；有“高血压病”病史，最高血压16090hg，现未服用降压药，具体不详；确诊“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”1年，具体不详；有“腔隙性脑梗塞”病史。
传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。
预防接种史：按计划进行。
外伤史：否认外伤史。
手术史：否认手术史。
输血史：否认输血史。
过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。
个人史：居留地：江城。
地方病或传染病流行地区接触史：无。接触情况：-。
吸烟：无。饮酒：无。其他嗜好：无。
工作环境特殊接触史：无。
接触情况：-。
冶游史：无。
婚姻史：已婚。
结婚年龄：适婚。
配偶健康状况：一般。
其他：-。
家族史：父亲已故；母亲已故。
兄弟姐妹：无特殊；子女体健。
家族遗传性疾病：否认“血友病”、“白化病”、“糖尿病”、“精神病”等家族遗传性疾病史。
其他：-。
体格检查：体温360c、脉搏130次分、呼吸30次分、血压10364hg。
一般状况：发育正常。
体型：无力型（瘦长型）。
营养：中等。
意识：昏睡。
面容及表情：慢性病容。
体位：自主体位。
步态：正常。
配合检查：合作。
皮肤粘膜：颜色正常、湿度正常、弹性减弱、毛发正常、瘢痕无。
部位及特点：-。其他：-。
淋巴结：浅表淋巴结未触及。
头颈部：-；上肢：-；下肢：-；数目：-（个）；
大小：-（）；质地：-；压痛：-；活动度：-；局部皮肤：-。
头部及其器官：头颅外形正常；压痛无；包块无；运动正常；其他-。
眼：眼睑正常；结膜正常；巩膜无黄染；角膜正常透明。
瞳孔：形状圆形；直径：左侧3；右侧3；对光反射：灵敏；其他：-。
耳：耳廓外形正常；耳廓牵拉痛：无；外耳道分泌物：无；乳突压痛：无；
听力粗试：正常；其他：-。
鼻：外形正常；鼻翼煽动：无；鼻中隔：正常；鼻出血：无；
鼻窦压痛：无；其他：-。
口腔：口唇颜色发绀；口腔粘膜：正常；声音：正常；
扁桃体：无肿大；（左侧-度右侧-度）分泌物-；其他-；
颈部：运动自如；气管：居中；颈静脉：充盈；肝颈静脉回流征：阴性；
甲状腺：无肿大；（左侧-度右侧-度）硬度-；结节-；压痛-；震颤-；血管杂音-；其他-。
胸部：胸廓外形桶状胸；肋间隙：增宽；皮下气肿：无；胸壁压痛：无；
乳房：正常对称，未触及包块；其他：-。
肺脏和胸膜：视诊呼吸运动对称；左减弱；右减弱；呼吸深度：正常；呼吸节律：增快。
触诊：胸廓扩张度正常对称；语音震颤：正常对称；胸膜摩擦感：未触及。
叩诊：叩诊音正常清音；部位：两肺（见图示）。
肺下界：左侧锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间。
肩胛线第11肋间，移动度5。
右侧：锁骨中线第7肋间、腋中线第8肋间。
肩胛线第11肋间、移动度5。
听诊：左侧呼吸音粗糙性；啰音闻及；部位及性质：双肺可闻及湿啰音及哮鸣音；
右侧呼吸音粗糙性；啰音闻及；部位及性质：双肺可闻及湿啰音及哮鸣音；
胸膜摩擦音未闻及；语音共振正常；其他：双肺可闻及湿啰音及哮鸣音；
心脏：视诊，心前区无隆起；心尖搏动未见；心前区搏动未见。
触诊：心尖搏动位于左侧；第5肋间，锁骨中线内05，强度正常。
心前区搏动正常；震颤未触及；部位-；时期-；心包摩擦感未触及；其他-；
叩诊：相对浊音界（见图表）。
听诊：心率130次分、心律不齐。
第一心音：正常；第二心音：正常，a2p2；
第三心音：未闻及；第四心音：闻及。
额外心音：未闻及；特点：-；杂音：未闻及；部位：-；时期：-；
右（肋间左（）2ii33iii45iv7v9；性质-；强度-；传导-；
左锁骨中线距前正中线8；
心包摩擦音：未闻及；其他-；
周围血管征：阴性；
腹部：视诊，外形正常；腹式呼吸正常；腹壁静脉：未显露；血流方向：-；脐：正常；
疝：无；部位及特点：-；其他：-；
触诊：腹壁紧张度柔软；部位：-；压痛：无；部位：-；
反跳痛：无；部位：-；振水音：无；液波震颤：阴性；
包块：未触及；部位-；大小-（）；质地-；压痛-；移动度-；边界-；
肝脏：未触及；肋弓下-；剑突下-；质地-；表面-；边缘-；压痛-；搏动-；摩擦感-；胆囊：未触及；大小-（）；urphy征阴性；
脾脏：未触及；大小：甲乙线-、甲丙线–、丁戊线-；质地-；表面-；边缘-；压痛-；摩擦感-。
肾脏：未触及；大小-（）；质地-；表面-；压痛-；移动度-；
季肋点压痛无；上输尿管点压痛无；中输尿管点压痛无；肋脊点压痛无；肋腰点压痛无；其他-。
叩诊：腹部叩诊音鼓音；肝上界：位于右锁骨中线第5肋间；肝浊音界：正常。
肝区叩击痛：无；移动性浊音：阴性；胃泡鼓音区：存在；肾区叩击痛：无；其他-。听诊：肠鸣音正常；血管杂音未闻及；部位及性质-；摩擦音未闻及；部位-；其他-。
肛门、直肠：无异常。
外生殖器：无异常。
脊柱：弯曲度正常；活动度正常；压痛无；部位-；叩击痛无；部位-。
四肢及其关节：外形正常；杵状指（趾）无；反甲无；下肢静脉曲张无；
下肢水肿无；（左程度-性质-右程度-性质-）
肌力：5级；肌张力正常；其他-。
神经反射：浅反射正常；深反射正常；hoffann征阴性；babski征阴性；oppenhei征阴性；gordon征阴性；kernig征阴性；
udzski征阴性；其他-。
实验室及器械检查结果：（外院）胸部ct平扫：慢性支气管炎、肺气肿；两肺感染伴右下肺支气管扩张；两下肺多发含气空腔、右下肺部分间质纤维化；右侧胸膜局限性增厚；主动脉钙化性斑块。入院快速动脉血气分析：ph:7368；p2:596hg；氧分压（测定）:340hg↓；氧饱和度（测量）:571；p50act:3062hg；葡萄糖:83oll；乳酸:45oll；p2t:596hg；氧分压（体温）:340hg↓；氧合血红蛋白浓度（测定）:564↓；fhhb:424。
入院诊断：1、两肺磨玻璃样改变，新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重；3、高血压病2级（极高危）；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；6、腔隙性脑梗塞。
刘汉东处理完了这一切，便接到了赵文馨的电话，说这次要来采访他。
这个突然而来的袭击，让他顿时无法招架。
说实话，从一开始要对他采访，他采取的拒绝。到现在，初衷依然没有改变。按照他一贯的行事风格，始终秉持“为了每一个病人”的救治思想，指导每天的工作实践，行事低调潜心医术则成了他的修行必修课。导师刘国辉更成了他高山仰止的楷模偶像，无论采访谁，似乎都轮不到自己。所以，这次他还是委婉的拒绝。
不死心的赵文馨和导师刘国辉一起折返回到了金塔医院。
因为其他几家医院连续出现重症病人死亡案例，所以他尤为重视“关口前移”的基础疾病预防。见到导师刘国辉百忙莅临，并指明要察看最新的重症抢救患者的相关记录。
刘汉东不得不亲自上阵，详尽地汇报了这个病人的状况。
却不知赵文馨早已穿着厚重的防护服，掩藏在巡查组成员中，甚至都没有被刘汉东发现，不免地让她一阵阵窃喜。
首次病程记录。
病例特点：
1、患者王某，男，78岁，“新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭”收住入院。
2、患者10余年前起常于秋冬、冬春季节、受凉后反复出现咳嗽，咳中等量白粘痰、泡沫痰，偶有轻度气喘，经抗感染、化痰、止咳等治疗后症状好转，每年均有发作，时间持续3月以上，近5年来发作频繁，无明显季节性，缓解期也有活动后气喘、胸闷症状，经抗感染治疗2-3天可好转。
3、13天前患者咳喘加重就诊于王某居所区医院，治疗上予以“哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星”抗感染，“布地奈德、特步他林、异丙托溴铵”雾化，止咳化痰,“多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠”解痉平喘，活血化瘀、降压、抗血小板聚集等治疗后，患者咳痰喘较前无明显改善，多次复查炎症指标未见下降，痰真菌涂片见真菌孢子及假菌丝，痰培养提示肺炎克雷伯杆菌，多重耐药，予停用“甲泼尼龙、哌拉西林钠他唑巴坦、左氧氟沙星”，改“亚胺培南、伏立康唑、阿米卡星”抗感染治疗。患者家属要求转院进一步诊治。
4、遂至我院急诊就诊，拟以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住入院。
5、其他补充内容：起病来，患者神志稍欠清，精神萎，食欲睡眠一般，大小便无殊，近期体重未见明显增减。
6、既往史：有“冠心病”病史，具体不详；有“高血压病”病史，最高血压16090hg，现未服用降压药，具体不详；确诊“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”1年，具体不详；有“腔隙性脑梗塞”病史；否认“糖尿病”等其他慢性疾病病史；否认“肺结核、肝炎”等传染性疾病病史，否认吸烟、饮酒史，否认药物、食物过敏史，否认家族性遗传性疾病病史。
7、体格检查：t36c，p130次分，r30次分，bp10364hg，指脉氧54，神志稍欠清，精神萎，发育正常，营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，唇色紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。桶状胸，呼吸急促，触觉震颤对称，两肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界增大，心率130次分，偶闻及早搏，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，触之软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢未见明显水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常。生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（2019-3-21外院）胸部ct平扫：慢性支气管炎、肺气肿；两肺感染伴右下肺支气管扩张；两下肺多发含气空腔、右下肺部分间质纤维化；右侧胸膜局限性增厚；主动脉钙化性斑块。
入院快速动脉血气分析：ph:7368；p2:596hg；氧分压（测定）:340hg↓；氧饱和度（测量）:571；p50act:3062hg；葡萄糖:83oll；乳酸:45oll；p2t:596hg；氧分压（体温）:340hg↓；氧合血红蛋白浓度（测定）:564↓；fhhb:424。
入院诊断：1、两肺磨玻璃样改变，新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重；3、高血压病2级（极高危）；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；6、腔隙性脑梗塞。
诊断依据：1患者王某，男，78岁，因“新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭”收住入院。2既往有“冠心病”、“高血压病”、“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”、“腔隙性脑梗塞”病史。3查体：t36c，p130次分，r30次分，bp10364hg，指脉氧54，神志稍欠清，精神萎，桶状胸，呼吸急促，触觉震颤对称，两肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界增大，心率130次分，偶闻及早搏，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。4辅助检查：（外院）胸部ct平扫：慢性支气管炎、肺气肿；两肺感染伴右下肺支气管扩张；两下肺多发含气空腔、右下肺部分间质纤维化；右侧胸膜局限性增厚；主动脉钙化性斑块。入院快速动脉血气分析：ph:7368；p2:596hg；氧分压（测定）:340hg↓；氧饱和度（测量）:571；p50act:3062hg；葡萄糖:83oll；乳酸:45oll；p2t:596hg；氧分压（体温）:340hg↓；氧合血红蛋白浓度（测定）:564↓；fhhb:424。
鉴别诊断：1肺血栓栓塞症，多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。d-二聚体、ct肺动脉造影（ctpa）、放射性核素肺通气／灌注扫描和ri等检查可帮助鉴别。2念珠菌肺炎临床表现为畏寒、高热，咳白色泡沫黏痰，有酵臭味，或呈胶冻状，有时咯血，临床酷似急性细菌性肺炎。胸部x线显示双下肺纹理增多，纤维条索影伴散在的大小不等、形状不一的结节状阴影，呈支气管肺炎表现；或融合的均匀大片浸润，自肺门向周边扩展，可形成空洞。双肺或多肺叶病变，病灶可有变化，但肺尖较少受累。偶可并发渗出性胸膜炎。
病情评估：病危。
诊疗计划：1予i级护理，低盐低脂饮食。下病危，予心电监测，监测血压、脉搏、指脉氧。2患者存在呼吸衰竭，且高龄，基础疾病多，充分告知患者家属随时可能出现心跳呼吸骤停风险。必要时气管插管及转入icu继续治疗。患者诊断明确，伴合并症但不影响主要疾病诊治流程，纳入临床路径。
……
抢救记录。
疾病诊断:1、两肺磨玻璃样改变，新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重；3、高血压病2级（极高危）；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；6、腔隙性脑梗塞。病情变化、抢救过程患者入院后意识稍欠清，指脉氧54，下病危，予心电监测，监测血压、脉搏、指脉氧。予持续低流量吸氧，入院快速动脉血气分析：ph:7368；p2:596hg；氧分压（测定）:340hg↓；氧饱和度（测量）:571；p50act:3062hg；葡萄糖:83oll；乳酸:45oll；p2t:596hg；氧分压（体温）:340hg↓；氧合血红蛋白浓度（测定）:564↓；fhhb:424。监测指脉氧持续较低，予气管插管改善氧饱和度。患者高龄，存在呼吸衰竭，请icu急会诊后，予转入icu继续治疗。
注意事项:1关注患者指脉氧、血压、呼吸、脉搏。2关注患者意识状态。3关注检查结果。
参加抢救的人员（标注职称）刘汉东主治医师、何某住院医师、章某住院医师。
……
危急值病程记录。
今日12:19接护士站危急值：组套快速动脉血气分析：氧分压（测定）:340hg↓；乳酸:45oll；患者意识欠清，p122次分，r34次分，bp10250hg，指脉氧56，予气管插管改善氧饱和度，请icu急会诊。关注病情变化。
……
转出记录。
转出科室：急诊科，转入科室：重症医学科二区。
病历摘要患者王某，男，78岁，因“新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭”收住入院。既往有“冠心病”、“高血压病”、“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”、“腔隙性脑梗塞”病史。查体：t36c，p130次分，r30次分，bp10364hg，指脉氧54，神志稍欠清，精神萎，桶状胸，呼吸急促，触觉震颤对称，两肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界增大，心率130次分，偶闻及早搏，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（2019-3-21外院）胸部ct平扫：慢性支气管炎、肺气肿；两肺感染伴右下肺支气管扩张；两下肺多发含气空腔、右下肺部分间质纤维化；右侧胸膜局限性增厚；主动脉钙化性斑块。入院快速动脉血气分析：ph:7368；p2:596hg；氧分压（测定）:340hg↓；氧饱和度（测量）:571；p50act:3062hg；葡萄糖:83oll；乳酸:45oll；p2t:596hg；氧分压（体温）:340hg↓；氧合血红蛋白浓度（测定）:564↓；fhhb:424。
入院诊断1、两肺磨玻璃样改变，新冠肺炎病毒重度感染，ii型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重；3、高血压病2级（极高危）；4、冠状动脉硬化性心脏病；5、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；6、腔隙性脑梗塞。
诊疗经过：患者入院后意识稍欠清，指脉氧54，下病危，予心电监测，监测血压、脉搏、指脉氧。予持续低流量吸氧，入院快速动脉血气分析：ph:7368；p2:596hg；氧分压（测定）:340hg↓；氧饱和度（测量）:571；p50act:3062hg；葡萄糖:83oll；乳酸:45oll；p2t:596hg；氧分压（体温）:340hg↓；氧合血红蛋白浓度（测定）:564↓；fhhb:424。监测指脉氧持续较低，予气管插管改善氧饱和度。患者高龄，存在呼吸衰竭，请icu急会诊后，予转入icu继续治疗。
目前情况：p123次分，r32次分，bp9149hg，指脉氧80，神志稍欠清，精神萎，桶状胸，呼吸急促，触觉震颤对称，两肺呼吸音低，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界增大，心率130次分，偶闻及早搏，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
目前诊断：1、两肺感染ii型呼吸衰竭2、感染性休克3、慢性阻塞性肺疾病急性加重4、高血压病2级（极高危）5、冠状动脉硬化性心脏病6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征7、腔隙性脑梗塞。
转科目的：患者病情危重，转科进一步诊治。
提醒接受科室注意事项1关注患者指脉氧、血压、呼吸、脉搏。2关注患者意识状态。3关注检查结果。
刘国辉教授听到刘汉东汇报到各种记录后，决定亲自到病房前去看看病人的状况。
赵文馨也小碎步跟着团队朝重症病房挪去。