第100章 肠系膜静脉血栓形成
金塔医院重症医学科，此刻灯火通明。
“患者，蒋文鸿，男，62岁……”
“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天。”
“患者4天前中午进食面条后自觉腹胀，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有排便，伴食欲下降。症状尚可，尚能忍受，未予重视。2天前出现腹胀加重，伴腹痛难忍，解较多黄色水样便，有恶心，无呕吐。无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无黑便。遂至江城东方医院就诊，予抗感染（具体不详）治疗后腹痛无缓解，完善腹部增强ct提示：门脉主干、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，肠壁少许积气。肝s5囊肿，右肾囊肿、胆囊结石。为进一步诊治至江城第一人民医院急诊科，急诊查血气分析：c33oll，血钾573oll，请血管外科会诊后考虑患者病情重予收治急诊icu，其时患者神志清，生命体征：t365c，p96次分，r20次分，bp12480hg，查腹部彩超提示肝周、脾周及腹腔探及液性暗区，最深位于下腹肠间，深约35，给予患者‘哌拉西林他唑巴坦’抗感染，镇痛、补液扩容及依诺肝素抗凝、尿激酶25ubid静脉溶栓治疗。住院期间患者腹痛有缓解，但仍存在腹胀不适，且存在急性肾功能不全，有高钾血症，家属为进一步治疗转至我院，到达急诊时测心率137次分，血压14090hg，spo2100，躁动明显，查头胸腹盆ct平扫+腹盆增强+门静脉ctv+肠系膜上动脉cta：1、肠系膜上静脉、门静脉左支及右支主干多发血栓形成；部分小肠缺血性肿胀、梗阻表现，腹盆腔渗出、积液；2、食道及胃扩张积液；肝脏动脉期强化不均，肝静脉系充盈欠佳；3、脑内散发缺血梗塞灶，轻度脑白质变性；4、两肺多发渗出；两侧胸腔积液伴两肺下叶部分萎陷；5、肝多发囊肿，胆囊结石，右肾囊肿；6、动脉粥样硬化伴部分附壁血栓形成。急诊拟‘肠系膜静脉、门静脉血栓形成’收住我科。病程中患者饮食差，小便正常，今日呕吐咖啡色胃内容物量约500l。今日存在烦躁不安，间断有意识欠清表现。”
“实验室及器械检查结果请汇报一下。”
“（江城第一人民医院06:11）血气分析：ph:735；p2:28hg；氧分压:145hg；碳酸氢根浓度:155oll；氧合指数:2839hg；钠离子:133oll；钾离子:51oll；钙离子:099oll；葡萄糖:137oll；c:28oll；急诊血常规：白细胞计数:1463x109l；红细胞计数:436x1012l；血红蛋白:136gl；血小板计数:139x109l；中性粒细胞比率:864；c反应蛋白:9934gl；降钙素原:006ngl；生化全套：白蛋白:394gl；丙氨酸氨基转移酶:16ul；天门冬氨酸氨基转移酶:17ul；肌酸激酶:127ul；肌钙蛋白:001ngl；尿素:628oll；肌酐:876uoll；甘油三脂:137oll；总胆固醇:639oll……”
“（江城第一人民医院）肾功能：尿素:1139oll；肌酐:2375uoll；（江城第一人民医院）脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊结石，肝周、脾周及腹腔探及液性暗区，最深位于下腹肠间，深约35。修正诊断：1肠系膜静脉血栓形成，门静脉血栓形成；2胃肠功能衰竭，麻痹性肠梗阻，消化道出血，腹腔积液；3肠源性感染，腹腔感染；4seis，感染性休克；5aki2级，高钾血症；入院诊断：1肠系膜静脉血栓形成，门静脉血栓形成；2肠源性感染，腹腔感染，肠坏死？3感染性休克；4胃肠功能衰竭；5akiii级；6高血压病。”
刘汉东听完护士和重症突击队队员的汇报，立即组织了重症科内有关专家根据病例特点进行了相关病情讨论分析。
1、患者蒋文鸿，男性，62岁，因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院。
2、患者4天前中午进食面条后自觉腹胀，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，有排便，伴食欲下降。症状尚可，尚能忍受，未予重视。
3、2天前出现腹胀加重，伴腹痛难忍，解较多黄色水样便，有恶心，无呕吐。无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无黑便。
4、遂至江城东方医院就诊，予抗感染（具体不详）治疗后腹痛无缓解，完善腹部增强ct提示：门脉主干、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，肠壁少许积气。肝s5囊肿，右肾囊肿、胆囊结石。为进一步诊治至江城第一人民医院急诊科，急诊查血气分析：c33oll，血钾573oll，请血管外科会诊后考虑患者病情重予收治急诊icu，其时患者神志清，生命体征：t365c，p96次分，r20次分，bp12480hg，查腹部彩超提示肝周、脾周及腹腔探及液性暗区，最深位于下腹肠间，深约35，给予患者“哌拉西林他唑巴坦”抗感染，镇痛、补液扩容及依诺肝素抗凝、尿激酶25ubid静脉溶栓治疗。住院期间患者腹痛有缓解，但仍存在腹胀不适，且存在急性肾功能不全，有高钾血症，家属为进一步治疗转至我院，到达急诊时测心率137次分，血压14090hg，spo2100，躁动明显，查头胸腹盆ct平扫+腹盆增强+门静脉ctv+肠系膜上动脉cta：1、肠系膜上静脉、门静脉左支及右支主干多发血栓形成；部分小肠缺血性肿胀、梗阻表现，腹盆腔渗出、积液；2、食道及胃扩张积液；肝脏动脉期强化不均，肝静脉系充盈欠佳；3、脑内散发缺血梗塞灶，轻度脑白质变性；4、两肺多发渗出；两侧胸腔积液伴两肺下叶部分萎陷；5、肝多发囊肿，胆囊结石，右肾囊肿；6、动脉粥样硬化伴部分附壁血栓形成。急诊拟“肠系膜静脉、门静脉血栓形成”收住我科。
5、其他补充内容：病程中患者饮食差，小便正常，今日呕吐咖啡色胃内容物量约500l。今日存在烦躁不安，间断有意识欠清表现。
6、既往史：既往体健，有“高血压”病史10余年，口服“缬沙坦胶囊1粒qd”治疗，平素血压11070hg，近3月因服用降压药后血压低至收缩压低至80hg，予停用降压药。否认”冠心病、糖尿病、肾病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术、输血史。出生并生长于原籍，否认异地长期居留以及疫水接触史，有吸烟史30余年，每日20支，偶饮酒。适龄结婚，育有2女儿，爱人女儿体健。无家族遗传性疾病。
7、体格检查：t384c，p133次分，r24次分，spo2100（鼻导管3l），bp16080hg，烦躁不安，精神萎，发育正常，主动体位，查体合作，全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。头颅、五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射存在。耳鼻通畅，鼻唇沟对称，口唇红，无紫绀，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，呼吸运动规整，语颤无减弱，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率133次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。生理反射存在，病理反射未引出。腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部稍压痛，无明显反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次。两侧足背动脉搏动正常，双下肢震颤未触及，感觉及肌力正常。
8、辅助检查：（-08江城第一人民医院06:11）血气分析：ph:735；p2:28hg；氧分压:145hg；碳酸氢根浓度:155oll；氧合指数:2839hg；钠离子:133oll；钾离子:51oll；钙离子:099oll；葡萄糖:137oll；c:28oll；急诊血常规：白细胞计数:1463x109l；红细胞计数:436x1012l；血红蛋白:136gl；血小板计数:139x109l；中性粒细胞比率:864；c反应蛋白:9934gl；降钙素原:006ngl；生化全套：白蛋白:394gl；丙氨酸氨基转移酶:16ul；天门冬氨酸氨基转移酶:17ul；肌酸激酶:127ul；肌钙蛋白:001ngl；尿素:628oll；肌酐:876uoll；甘油三脂:137oll；总胆固醇:639oll；（江城第一人民医院22:03）肾功能：尿素:1139oll；肌酐:2375uoll；（江城第一人民医院）脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁毛糙，胆囊结石，肝周、脾周及腹腔探及液性暗区，最深位于下腹肠间，深约35。
初步诊断：1肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成2肠源性感染腹腔感染肠坏死？3感染性休克4胃肠功能衰竭5aki2级6高血压病。
诊断依据：1患者男性，62岁，因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院；有腹胀、腹痛不适，有排便，伴食欲下降，解较多黄色水样便，有恶心，呕吐咖啡色内容物。2既往体健，有高血压病史10年余，自诉血压控制尚可，否认冠心病等病史，否认药物食物过敏史。3查体：腹稍膨隆，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹部压痛，无明显反跳痛，肠鸣音弱，肠鸣音1-2次；4辅助检查：（江城东方医院）腹部增强ct提示：门脉主干、肠系膜上静脉主干及分支血栓形成，伴空肠肠壁淤血水肿，肠壁少许积气。肝s5囊肿，右肾囊肿、胆囊结石。
经过了一系列激烈的讨论，从初步诊断进展到了鉴别诊断的阶段。
“现在的情况并不乐观，也要与以下几种情况做好鉴别诊断。”
“第一个是溃疡性结肠炎和克罗恩病。”
“对，这个是消化道出血是两者的常见表现之一，发生出血的机率基本一致，溃疡性结肠炎的其他临床表现为腹泻、粘液血便、腹痛等，结肠镜检查是诊断的最主要手段，而克罗恩病的主要临床表现为腹痛、腹泻、肿块、瘘管形成和肠梗阻表现，确诊需要x线与结肠镜检查的相互配合。”
“第二个是缺血性结肠炎。”
“这个问题多见于老年患者，发病突然，痉挛性下腹部痛，里急后重感，血性腹泻，白细胞增多，重者可发生肠坏死，穿孔，并腹膜炎，钡灌检查可示指压征，假性憩室，假性肿瘤，狭窄等，电子肠镜检查可见黏膜下出血造成的暗紫色隆起，黏膜剥离出血以及溃疡等。与正常黏膜有明显分界。”
“第三个是急性出血坏死性小肠炎。”
“主要累及空肠和回肠。突然腹痛，明显而持续，多位于脐周部。呈阵发性绞痛，血便，特别是呈腥臭味和洗肉水样便为主要特征，但无明显粘液便，无里急后重，多伴恶心呕吐，腹胀，发热，以及全身中毒症状。电子结肠镜检查可见肠腔内大量的新鲜血液，可见回盲瓣口有血液涌出，但未见出血病灶。腹部平片可见肠麻痹和轻度肠扩张。”
“综合上述状况，目前病情评估：危重。”
“接下来大家来讨论一下诊疗计划吧。”
“……”
又经过了一番热烈的商讨，最终形成了三点诊疗计划。
1肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：请介入科及普外科会诊后考虑急诊行肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓，予已完善术前相关检查排除手术禁忌症，术后予阿替普酶继续溶栓治疗，密切关注患者腹部症状及体征。必要时复查腹盆部ct明确肠管有无缺血坏死，必要时联系外科手术治疗；2aki2级：完善肾功能检查，密切监测尿量、电解质等情况，必要时crrt治疗。3患者病情危重，与家属交代病情，并签署知情同意书。病历带入。
“将医嘱开个护士站吧。”
“好！”
“马上执行！”
“……”
禁食；
吸痰必要时；
大抢救；
病危；
加压给氧加收；
氧气吸入；
保留导尿管；
心电监测；
指脉氧监测；
icu护理常规；
胃肠减压；
保护性约束prn；
记24小时出入量；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
保留胃管；
重症监护；
记每小时尿量；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
09氯化钠注射液100l百特100lx1袋；
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右侧锁骨下静脉置管术后护理常规；
右侧锁骨下静脉置管处换药prn；
右美托咪定持续静脉持续泵入；
气管切开处局部换药；
气管切开术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
吸痰必要时；
生理盐水5l声门下冲洗；
持续声门下吸引并记24小时量；
灭菌注射用水500l1瓶瓶；
09氯化钠注射液10l塑瓶10l:009x1支；
灭菌注射用水500l1瓶瓶；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
09氯化钠注射液500l百特500lx1袋；
有创血流动力学监测床旁；
动脉内压力监测；
左股动脉置管处换药prn；
加压袋冲洗管路；
经左股动脉置pio管术后护理常规；
09氯化钠注射液100l百特100lx1袋；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
奥硝唑氯化钠奥立妥注射液100l:05gx1袋；
留置肠系膜上动脉导管；
丙泊酚持续静脉泵入；
气管插管术后护理常规；
保留导尿管；
记每小时尿量；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星45gx1支；
5葡萄糖注射液100l百特100lx1袋；
氯化钙持续静脉泵入；
肝素持续静脉泵入；
右颈静脉置管处换药；
连续性血液净化（机器法）；
奥曲肽持续静脉泵入；
注射用亚胺培南西司他丁钠泰能05gx1瓶；
5葡萄糖注射液250l大冢软袋250l:125g1袋袋；
rt-pa30gd持续静脉泵入；
阿替普酶持续静脉泵入；
术后镇痛；
呋塞米持续静脉泵入；
监测双下肢腿围；
冰毯持续物理降温；
布托啡诺持续静脉泵入；
右美托咪定持续静脉泵入；
胸腺五肽注射液通达10g1支；
丙泊酚持续静脉泵入；
……
23:14，患者谵妄、烦躁明显，不能配合手术治疗，为手术期间基础麻醉，加强气道保护，立即予以床旁气管插管。患者平卧位，头后仰，面罩加压给氧加强氧储备，spo2100，丙泊酚麻醉后以可视喉镜暴露声门，插入带声门下吸引气管插管，推出插管导丝，确认气管插管在位，距门齿23，气囊充气，测气囊压30h2o，局部固定，术中术后患者病情无特殊变化。结果，顺利。术后注意事项：注意穿刺局部有无渗血。
22:30，患者出现血压明显下降，血压由13080hg下降至bp8740hg，心率125次分，考虑患者肠系膜静脉、门静脉血栓形成，ct提示空肠肠壁淤血水肿，肠壁少许积气，肝脏大片低密度影。不排除患者腹腔感染、感染性休克可能，立即予去甲肾上腺素5ug持续静脉泵入，液体复苏并予钠钾镁钙葡萄糖注射液静滴补液治疗，23:30监测患者生命体征：hr77次分，bp12548hg。注意事项：抗休克、保证灌注。
00:27，患者今日急诊行“肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓”：常规无菌操作消毒铺巾后，穿刺右侧股动脉，置入5f导管鞘，导丝配合c3导管选入肠系膜上动脉造影见，肠系膜上动脉纤细，末梢血管显影缓慢，静脉未见明显显影。c3导管注入阿替普酶10g，等待10后再次造影见末梢血管显影较前稍增快。遂封管，缝线固定血管鞘、c3导管。无菌包扎。送返icu继续监护治疗。
01:36，患者存在休克表现，血流动力学不稳，为监测血流动力学变化，故于床边行经左股动脉置入pio导管术。患者取去枕平卧位，床边b超检查见左股动脉及股静脉伴行，选左侧腹股沟韧带下方20，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2利多卡因逐层?致楹螅贐超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入pio导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压10654hg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：hr76bp，ap72hg，cvp9hg，549l，ci289l2，sv722l，svi380l2，svr918dyns-5，svri1743dyns2-5，itbi1360l2，evl560lkg；监测氧代谢指标：pha7469，hb77gdl，sao2978，pao2937hg，cao21215ldl，do2351ldl，phv7436，svo2863，pvo2506hg，cvo2979ldl，vo26811l2，c30oll，o2ext194。结果顺利，术后注意事项：注意穿刺局部有无渗血。
……
患者入院第二天，刘国辉教授例行巡查。
刚好刘汉东状态尚好，全程跟随着查房队伍进行。
患者蒋文鸿，apacheii评分17分，预计病死率2621。
fa评分9分，病情危重，目前主要存在以下问题：
1肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者目前镇痛镇静状态（右美托咪定1μgkgh、丙泊酚120gh、瑞芬太尼006μgkg），rass评分-2分，气管插管、机械通气（siv+，vt450l，吸入氧浓度50，10h2o，peep5h2o），气道内可吸出少量黄白粘痰。右下肢肠系膜上动脉导管留置在位，已给阿替普酶溶栓治疗。查急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:139秒；活化部分凝血活酶时间:329秒；d-二聚体:14694ugl。
2胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻肠坏死？：目前禁食，胃管接胃肠减压，共引出咖啡色液体约1630l。测腹内压18h2o。查体：腹部膨隆，触之较韧，腹肌稍紧张，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，压痛、反跳痛查体不合作，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约1次分。
3肠源性感染腹腔感染：患者昨日体温384c，物理降温，今晨体温375c。急诊血常规：白细胞计数:1223x109l；中性粒细胞比率:772；细胞因子测定：白介素6:389pgl。目前哌拉西林他唑巴坦、奥硝唑抗感染治疗。
4seis感染性休克：患者四肢暖，无花斑，去甲肾上腺素20-30μg泵入，维持血压13060hg左右，cvp8-9hg，查灌注指标：c12oll，gap35oll。
5aki2级：患者尿量约50lh，入科9h尿量约440l，查肾功能：尿素:161oll；肌酐:127uoll。
刘国辉教授查房后示：患者昨日因“新冠轻症，腹胀4天，加重伴腹痛2天”入院，结合病史、查体及辅助检查，目前诊断考虑：1肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成2肠源性感染腹腔感染肠坏死？3感染性休克4胃肠功能衰竭5aki2级6高血压病。主要存在以下问题：1、肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成腹腔感染：患者肠系膜静脉、门静脉血栓明确，入院后急诊行“肠系膜血管造影+肠系膜上动脉置管溶栓”治疗。患者目前仍有腹胀，今留置小肠管减压，继续抑酸抑酶治疗。复查腹部ct、增强ct了解血管情况，加用肝素泵入抗凝治疗。患者入院后予插管后出现血压下降，结合pio结果，考虑腹腔感染、感染性休克。今继续当前抗感染治疗，注意评估有无肠坏死，监测体温、炎症指标变化。2、感染性休克：注意评估容量状态，维持生命体征稳定。3、aki2级：患者血钾下降正常。尿量偏少，肾功能损伤，拟行crrt治疗，清除炎性介质。
……
11:20，患者0心电监护示：hr73次分，血压:10361hg，该患者感染性休克，评估患者cvp8hg，予调节去甲肾上腺素剂量，由20μg至30μg，11:26心电监护示：hr72次分，血压:13267hg。注意事项：注意评估患者容量状况，维持血压稳定。
13:30，患者系感染性休克、肾功能不全，为清除炎性介质，行crrt治疗，故于床边行右侧颈内静脉置入双腔血滤管术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，b超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，b超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度135，术中术后生命体征较前相比无明显的变化。置管结束予床边crrt治疗，模式cvvh，治疗参数：血流速180l，前稀释2000l，后稀释1000l，置换液3976l，超滤率3739lkgh，滤过分数1172，抗凝肝素，10氯化钙10lh，同时置换液配方：生理盐水2750l+注射用水1000l+10gs10l+5碳酸氢钠200l+10氯化钾10l+25硫酸镁6l，平衡0lh。结果顺利。术后注意事项：注意导管固定，穿刺点有无渗血。
23:40，输血前评估，实验室检查指标hb68gl；hct198；plt93x109l；pt122s；aptt541s；根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子。输血量：2单位。输血后实验室指标（24小时内）。输血后复查：急诊血常规：血红蛋白:76gl↓……
患者入院第3天，病情危重，刘国辉教授例行巡查，目前存在主要问题：
1肠系膜静脉血栓形成门静脉血栓形成：患者目前在右美托咪定04μgkgh及瑞芬太尼006μgkg及丙泊酚100gh持续静脉泵入下，神志镇痛镇静状态，在气管插管机械通气（siv+，vt450l，吸入氧浓度40，10h2o，peep5h2o）下spo2波动在98-100。气道内可吸出少量黄白粘痰。右下肢肠系膜上动脉导管留置在位。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:120秒；活化部分凝血活酶时间:434秒；纤维蛋白原:541gl。
2胃肠功能衰竭麻痹性肠梗阻肠坏死？：目前禁食胃肠减压中，共引出咖啡色胃液约340l。昨日解黑便约600l，今晨腹内压17h2o。查体：腹部膨隆，上腹韧，下腹稍韧，今晨腹内压17h2o，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，约3次分。
3肠源性感染腹腔感染：患者昨日有发热，热峰体温378c，物理降温后可降至正常。感染指标：白细胞计数:1362x109l；中性粒细胞比率:749；降钙素原:163ngl，较昨日有所下降。目前泰能、奥硝唑抗感染治疗。
4seis感染性休克：肢端暖，无花斑，去甲肾上腺素20-30μg泵入下血压波动在90550-70hg左右，cvp6hg。今晨灌注指标：c11oll，scvo2753，gap86oll。昨日平衡1208l。
5aki2级：患者目前crrt治疗，今晨肌酐:71uoll，钾离子:378oll；钙离子:120oll；镁离子:095oll。