第98章 消化道出血较前略减少

  “我再查一下其他病历文书。”

  “刘教授，请具体点指示。”

  “手术记录等等。”

  “好！”

  巡查结束，刘国辉教授向护士要求查一下资料。

  病历摘要：患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。患者既往新冠轻症，间断上腹痛病史十余年（具体不详），未予特殊诊治，昨日开始感疼痛加重，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹痛腹泻，今晨患者家属发现患者呼吸急促，带患者至当地医院就诊，查血常规示：白细胞328109l，中性粒细胞百分比805，尿素氮1306oll肌酐206uoll，血钾307oll，上腹部ct平扫示腹腔多发游离气体，考虑空腔脏器穿孔可能，肠梗阻，腹水，胆囊炎？，患者为进一步诊治至我院急诊就诊，查腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。请我科会诊后拟“消化道穿孔”收住入院。既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达180hg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，平素服用阿司匹林、硝苯地平、厄贝沙坦等药物（具体不详），精神障碍病史20余年，不规律服用异丙嗪。查体：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，urphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

  手术前诊断：1、消化道穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍

  诊断依据1、患者79岁女性，因“新冠轻症，间断上腹痛十余年，突发加重1天”入院。2、既往史：高血压病史7年余，血压最高达180hg，低压不详，有脑梗病史，遗留左手活动障碍，精神障碍病史20余年。3、查体：专科情况：腹部平软，未见腹壁静脉曲张，未见皮疹、皮下出血，未见疝，未见脐部突出或凹陷，上腹部压痛，无明显反跳痛、肌紧张，余腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肾未扪及，urphy征阴性，无肝肾叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次分。4、辅助检查：江城市江夏区医院：肌酐206uoll，腹盆部ct平扫示：1腹腔游离气体，胃体胃窦部壁及轮廓改变，考虑胃穿孔可能，合并占位或溃疡待排；腹盆腔多发渗出及积液；2副脾；双肾小囊肿；3动脉粥样硬化。附见：两侧胸膜增厚；右侧大腿皮下包裹性积液可能。

  病情评估危急

  手术指征患者消化道穿孔诊断基本明确，保守治疗无效，术前检查未见明显手术禁忌，有手术指征。

  拟行手术名称：腹腔镜下剖腹探查术。

  拟行麻醉：全麻。

  急诊手术：是。

  术前准备：1、相关实验室检查1hb125gl；2血型a型rh阳性无保留血清。

  3pt123秒appt214秒；4肝功正常hbsag结果未归；5肾功bun134ollcr233uoll；6其他-。

  2、青霉素皮试：否。

  3、术前讨论是否进行：否；新、重大、致残手术是否审批：否。

  4、手术协议书是否签订：是。

  5、具体术前准备：术前已输血0l术中备血红细胞3u，血浆400l。

  1、术前禁食水2、术前置胃管3、阿托品05g鲁米那01术前半小时肌注4、术前备3单位红细胞，400l血浆。

  ……

  手术记录。

  术前诊断1、消化道穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍；

  术中诊断1、胃窦穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍；

  术后诊断1、胃窦穿孔2、高血压病3级（极高危）3、脑梗塞4、精神障碍；

  手术名称：腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术。

  麻醉方法：全身麻醉；麻醉医生：熊xx。

  手术经过：体位仰卧位；皮肤消毒碘伏。

  切口部位：腹部；切口方向：横行；切口长度：1。

  引流材料名称：硅胶管数目4；放置部位：肝下、脾窝、左右盆腔。

  出血量10l；

  患者平卧位，麻醉成功后，术野皮肤常规消毒，铺无菌巾、单。

  于脐部下方作一横形切口10左右，插入气腹针，确保进入腹腔，气腹机充入2气体，压力控制在12hg左右。由脐部戳孔插入套管，进入腹腔镜，探查腹腔：腹腔内有约300l脓性腹水，大网膜向右上腹聚集。在脐水平上方两指右侧锁骨中线、右侧腋前线肋缘下各作一05戳孔，左侧锁骨中线肋缘下两指作一10戳孔，置入套管，插入吸引器及分离钳。分离大网膜后，查发现胃窦前壁可见约05穿孔，内有淡黄色胃液流出，穿孔周围组织质略硬。根据探查情况，决定行“胃穿孔修补、腹腔冲洗引流术”。

  吸净腹腔渗液，以倒刺线连续缝合关闭穿孔，大网膜覆盖固定。大量生理盐水冲洗腹腔至水清，吸净腹腔积液，分别于肝下、左右盆底、脾窝各放置硅胶管一根，自皮肤经戳孔引出。退出操作器械和套管，检查各戳孔无出血，退出腹腔镜，缓慢放出腹腔内气体。各穿刺口予以缝合。手术顺利、麻醉满意，术中出血少，未输血。患者术后转入icu行进一步监护治疗。

  ……

  “医嘱！”

  “……”

  禁食禁水；

  普外科护理常规；

  1级护理；

  心电监测；

  病危；

  大抢救；

  吸痰必要时；

  重症监护；

  icu护理常规；

  血氧饱和度监测；

  保护性约束prn；

  保留尿管；

  记24小时出入量；

  更换尿管prn；

  记每小时尿量；

  加压给氧加收；

  呼吸机辅助呼吸；

  氧气吸入；

  持续呼吸功能检测；

  吸痰必要时；

  气管插管术后护理常规；

  禁食；

  保留胃管；

  胃肠减压；

  右侧肝下引流管常规护理；

  右侧肝下引流管处换药prn；

  左侧脾窝引流管常规护理；

  左侧脾窝引流管处换药prn；

  右侧盆腔引流管处换药prn；

  右侧盆腔引流管常规护理；

  左侧盆腔引流管常规护理；

  左侧盆腔引流管处换药prn；

  右侧颈内静脉置管术后护理常规；

  右侧颈内静脉置管处换药prn；

  左侧桡动脉置管处换药prn；

  左侧桡动脉置管术后护理常规；

  瑞芬太尼持续静脉泵入；

  丙泊酚持续静脉泵入；

  注射用头孢哌酮舒巴坦舒普深15gx1瓶；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  去甲肾上腺素持续静脉泵入；

  思他宁持续静脉泵入；

  耐信持续静脉泵入；

  思他宁持续静脉泵入；

  09氯化钠注射液大冢袋250l1袋；

  碳酸氢钠注射液塑瓶5250lx1瓶；

  盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；

  脂肪乳氨基酸卡文葡萄萄糖注射液1440lx1袋；

  脂溶性维生素注射液维他利匹特10lx1支；

  甘油磷酸钠注射液格列福斯10l:216gx1支；

  多种微量元素注射液安达美10lx10支盒；

  保留胃管；

  右侧颈内静脉置管术后护理常规；

  右侧颈内静脉置管处换药prn；

  持续中心静脉压监测（cvp）；

  注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  注射用替加环素泰阁50gx1支；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  灭菌注射用水500000l1瓶瓶；

  灭菌注射用水500000l1瓶瓶；

  肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；

  09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；

  胸腺五肽注射液通达10g1支；

  胸腺五肽注射液通达10g1支；

  那屈肝素钙注射液速碧林04l:4100ux1支；

  重组人粒细胞瑞白刺激因子注射液100ugx1支；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  注射用亚胺培南西司他啶泰能05gx1瓶；

  中长链脂肪乳力能注射液20250lx1瓶；

  复方氨基酸丰诺安注射液20aa500l:50g瓶；

  注射用水溶性维生素水乐维他1支；

  注射用青霉素g钠160万单位：096g1瓶瓶；

  09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；

  保护性隔离；

  胺碘酮持续静脉泵入；

  速尿持续静脉泵入；

  肾上腺素持续静脉泵入；

  氢化可的松持续静脉泵入；

  加压袋冲洗管路；

  经左股动脉置pio管术后护理常规；

  左股动脉置管处换药prn；

  有创血流动力学监测床旁；

  动脉内压力监测；

  胺碘酮持续静脉泵入；

  ……

  刘国辉教授例行巡查。

  患者入科第1天。

  apacheii26分。

  预计死亡率697。

  fa11分。

  病情危重，主要问题如下：

  1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，无热，腹部敷料包扎在位，无明显渗出，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，夜间分别引流出淡黄色液体5l、30l、10l、15l，去甲肾上腺素15ug泵入下，bp：110050-65hg，白细胞计数:268x109l；中性粒细胞比率:715；降钙素原:538ngl；scvo2:790；c:15oll；gap：79，继续头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。

  2aki2级：夜间尿量50l，尿素:170oll；肌酐:241uoll；

  刘国辉主任医师查房示结合患者病史、临床表现及辅助检查，转入诊断：1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后2ak13高血压病3级（极高危）4脑梗塞5精神分裂症，目前主要问题：1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：注意手术部位有无红肿渗出，保持引流管通畅，监测循环灌注指标，维持有效灌注压，继续舒普深抗感染治疗。2aki2级：患者尿量减少，考虑容量不足，予以补液观察尿量，必要时行crrt治疗，监测肌酐水平，注意电解质及内环境稳定。

  刘汉东跟随刘国辉教授指导，带领重症突击队队员参与救治。

  9:20，患者血压降至8952hg，心率122次分，cvp3hg，予以直腿抬高试验，有容量反应性，患者系感染性休克病人，立即予以乐加500l快速滴入，至10:00患者血压逐渐升至12052hg，心律下降至95次分，cvp7hg。注意事项：监测血压，评估容量，关注组织灌注指标变化。

  11:06，接检验科危急值报告，患者上下肢血培革兰阳性球菌，考虑患者为胃穿孔术后，腹腔感染，感染性休克，体温升高，感染指标较前明显上升，予以头孢哌酮舒巴坦联合替加环素抗感染治疗，继续监测感染指标。

  12:30，患者血压降至9947hg，心率89次分，予以直腿抬高试验，有容量反应性，患者系感染性休克病人，予以快速补液200l并将去甲肾上腺素由30ug上调至40ug，患者血压逐渐升至11443hg。注意事项：监测血压，关注组织灌注指标变化。

  ……

  患者入科第2天，胃穿孔修补术后第2天，apacheii27分，预计死亡率7247，fa9分，总体病情危重，主要问题如下：

  1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，今晨体温38度，腹部敷料包扎在位，无明显渗出，腹肌软，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体45l、55l、90l、95l，去甲肾上腺素30-40ug泵入下，bp：110050-65hg，今晨降钙素原:759ngl；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:249x109l↓；中性粒细胞比率:8274；白介素6:1065pgl；较前有所上升，scvo2:825；c:10oll；gap：9，头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗。

  2aki2级：今日肌酐：生化全套：尿素:180oll；肌酐:239uoll；较前无明显变化，24小时尿量2425l，平衡+1613l。

  刘国辉教授查房示：目前主要问题：1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：注意手术部位有无红肿渗出，保持引流管通畅，监测循环灌注指标，维持有效灌注压，评估容量，今日上下肢血培革兰阳性球菌，考虑患者为胃穿孔术后，腹腔感染，感染性休克，体温升高，感染指标较前明显上升，今日加用替加环素，并联合舒普深抗感染治疗。2aki2级：患者昨日24小时尿量2425l，继续评估容量，监测肌酐水平，注意电解质及内环境稳定。

  09:41，接检验科危急值报告：血细胞分析：白细胞计数:109x109l；予以重组人粒细胞刺激因子应用，注意复查血常规。

  ……

  患者入科第3天，刘国辉教授例行巡查，病情危重，主要问题如下：

  1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰382度，镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸，腹部敷料包扎在位，无明显渗出，腹肌软，肠鸣音3次分，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体200l、180l、140l、130l，去甲肾上腺素40ug泵入下，bp：100050-65hg，白细胞计数:109x109l；中性粒细胞比率:54；降钙素原:2000ngl，感染指标上升，scvo2:813；c:13oll；gap：65，头孢哌酮他唑巴坦抗联合替加环素抗感染治疗。

  2aki2级：今日肌酐：尿素:194oll；肌酐:232uoll，24小时尿量3020l，平衡+1508l。

  主任医师查房示：目前主要问题：1胃穿孔腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者腹部体征改善，感染指标上升，考虑腹腔感染加重，昨日已加用替加环素抗感染治疗，今日予以留取血培养及腹腔引流液培养，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2aki2级：监测肌酐水平，关注尿量，变化。

  14:30，患者躁动明显，血压升至16885hg，心率122次分，患者系腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后病人，为控制躁动、降低氧耗，予以丙泊酚20g静推，同时瑞芬004ugkg泵入，患者逐渐安静，心率降至81次分，血压升至12565hg。

  注意事项：监测血压，评估容量，关注组织灌注指标变化。

  00:19，接检验科危急值报告：血细胞分析：白细胞计数:049x109l；予以重组人粒细胞刺激因子200ug皮下注射，注意复查血常规。

  ……

  患者入科第4天，术后第3天，病情危重，主要问题如下：

  1胃穿孔弥漫性腹膜炎seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰382c，今晨体温377c，灌肠后排黄色稀便700l，胃肠减压250l褐色液体，镇静、镇痛，气管插管接呼吸机辅助呼吸。腹部略膨隆，戳口敷料干燥，无明显渗出，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体50l、40l、80l、250l，触软，肠鸣音3次分。去甲肾上腺素8-35ug泵入下，bp：100050-65hg。今晨c:10oll，中心静脉血氧饱和度（测量）:816；血细胞分析：白细胞计数:057x109l↓；红细胞计数:294x1012l↓；血红蛋白:84gl↓；血小板计数:53x109l↓；降钙素原:3000ngl；白介素6:7732pgl；超敏c反应蛋白:179gl。今日回报四个腹腔引流管培养均为肺炎链球菌。

  2aki2级：呋塞米40g分次干预下，前24小时尿量2470l，平衡-191l。今日血气分析组套：ph:7427；碳酸氢根浓度:219oll↓；氧合指数:2284hg；钾离子:358oll。

  3粒细胞缺乏症：血细胞分析（五分类仪器检测法）：中性粒细胞计数:013x109l；继续瑞白升白细胞应用。

  重症病房内普外科专家联合查房：腹部体征变化不大，嘱复查腹部ct，加强抗感染治疗。

  刘国辉教授查房示：1胃穿孔弥漫性腹膜炎腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者腹部体征变化不大，白细胞及血小板减低、pct升高，血管活性药物加量，感染指标上升，考虑腹腔内感染未控制，今日给予停头孢哌酮舒巴坦，改为亚胺培南西司他啶抗g-杆菌，结合细菌培养结果，加用青霉素静滴抗肺炎链球菌，继续替加环素抗感染治疗，继续感染指标，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2aki2级：监测肌酐水平，关注尿量变化。3粒细胞缺乏症：患者白细胞进行性下降，考虑感染加重，监测血常规，瑞白应用升白细胞。

  08:50，患者血压:43hg，心率100次分，中心静脉压7水柱，行被动抬腿试验阳性，考虑患者对补液有反应，给予羟乙基淀粉500l快速静滴，患者血压逐渐上升。09：05患者血压11053hg。注意事项：监测血压，评估容量，关注组织灌注指标变化。

  ……

  患者入科第5天，术后第4天，病情危重，刘国辉教授例行巡查，主要问题如下：

  1胃穿孔弥漫性腹膜炎seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：热峰382c，去甲肾上腺素25-30ug泵入下，bp：100050-65hg。查体：腹部略膨隆，敷料干燥，无明显渗出，肠鸣音3次分。昨日灌肠后排黄色稀便310l，胃肠减压280l褐色液体，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体35l、110l、140l、180l。炎性指标:白细胞计数:092x109l，红细胞计数:265x1012l，；血红蛋白:77gl，血小板计数:29x109l，淋巴细胞比率:7394。腹腔引流管培养均为肺炎链球菌。c:08oll；scvo2：85，gap:4hg。氧合指数:3600hg；

  2aki2级：24小时尿量1860l，平衡1000l。尿素:285oll；肌酐:269uoll。

  3粒细胞缺乏症：血细胞分析（五分类仪器检测法）：中性粒细胞计数:018x109l；

  主任医师查房示：1胃穿孔弥漫性腹膜炎腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：注意体温变化，继续亚胺培南西司他丁+替加环素抗感染，加用青霉素静滴抗肺炎链球菌，注意感染指标回示，监测腹内压变化，注意观察腹腔引流液性状，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2aki2级：监测肌酐水平，关注尿量变化。

  9：00，回报血小板计数:29x109l，急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:142秒；活化部分凝血活酶时间:478秒。查体：患者目前全身黏膜无出血点，气道内无血性痰，引流管未见明显鲜红引流液，目前血小板及纤溶指标轻度异常，考虑与感染加重有一定相关性，立即给予申请血小板1治疗量及血浆400l输注，注意输注后观察纤溶及血小板结果回示。

  注意事项:监测纤溶指标及血小板指标变化

  13:00，出现快速房颤，心率维持在160-180次分，血压下降至9555hg查体听诊可见心律绝对不齐，心音强弱不一。cvp10hg较前升高。立即查钾离子:380oll；镁离子:072oll；针对患者突发房颤，立即给予补充钾镁处理，胺碘酮150g静推并持续泵入，速尿20g静推减轻心脏后负荷处理。至17:10患者恢复窦性心律，血压维持在12080hg，继续观察。

  22:15，实验室检查指标hb77gl；hct142s；aptt478s；

  根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。pt、aptt超过正常值15倍，输注血浆用于补充凝血因子。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀凝血因子；

  输血量：1治疗量400毫升。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:131秒；活化部分凝血活酶时间:394秒；血细胞分析（五分类仪器检测法）：血小板计数:45x109l；

  ……

  患者入科第6天，术后第5天，刘国辉教授例行巡查，主要问题如下：

  1胃穿孔弥漫性腹膜炎seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：昨日热峰382c，镇静、镇痛，腹部略膨隆，腹软，敷料干燥，无明显渗出，肠鸣音2-3次分，肝下、脾窝、左右盆底引流管在位，昨日分别引流出淡黄色液体160l、80l、120l、130l，去甲肾上腺素20ug泵入下，bp：100050-65hg，白细胞计数:061x109l；中性粒细胞比率:2794；降钙素原:1296ngl，c:12oll；scvo2：803，gap:44hg，氧合指数:316hg，继续替加环素、青霉素、泰能抗感染治疗。

  2aki2级：24小时尿量3600l，平衡-979l，尿素:330oll；肌酐:280uoll；

  3粒细胞缺乏症：血细胞分析：中性粒细胞计数:017x109l；

  主任医师查房示患者目前主要问题：1胃穿孔弥漫性腹膜炎腹腔感染seis感染性休克腹腔镜下胃穿孔修补+腹腔冲洗引流术后：患者循环较前改善，白细胞计数仍较低，今日加用重组人粒细胞集落刺激因子提高白细胞水平，注意体温变化，继续亚胺培南西司他丁+替加环素+青霉素抗感染治疗，注意感染指标回示，监测腹内压变化，注意观察腹腔引流液性状，评估容量状态，维持有效灌注压，监测组织灌注指标。2aki2级：监测肌酐水平，关注尿量变化。

  14:30，患者血压降至9152hg，心率121次分，cvp7hg，予以快速补液试验，有容量反应性，患者系感染性休克病人，昨日负平衡约1000l，考虑存在容量不足，立即予以生理盐水500l快速滴入，并将去甲肾上腺素由15ug上调至25ug，患者血压逐渐升至12552hg，心律下降至95次分，cvp8hg。注意事项：监测纤溶指标及血小板指标变化。

  21:30，患者血压降至6745hg，心率45次分，脉氧56，cvp5hg，直腿抬高试验阳性，予以快速补液，并将去甲肾上腺素由5ug逐渐上调至50ug，调整呼吸机模式为siv+（fio250），至22:56血压逐渐升至8736hg，心率84次分，脉氧96。

  注意事项:关注血压、灌注指标，维持氧合。

  01:29，检验科报危急值：血细胞分析：白细胞计数:041x109l↓；血红蛋白:56gl↓；结合患者有黑便考虑患者系消化道出血可能，立即予以补液输血对症治疗，密切监测生命体征，必要时请消化科会诊。

  02:30，接检验科危急值报告：急诊电解质：钙:169oll；予以补钙治疗，注意监测电解质水平。

  输血病程记录，实验室检查指标hb56gl；hct17；plt14x109l；pt139s；aptt583s；

  根据临床症状和实验室检测结果，评估病人。血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力，血小板减少，伴有出血，输注血小板用于止血，pt、aptt超过正常值15倍，输注血浆用于补充凝血因子。输血成分种类：去白悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板、冷沉淀、凝血因子。输血量：25单位，1治疗量600毫升。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:128秒；活化部分凝血活酶时间:478秒；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:044x109l；血红蛋白:85gl；血小板计数:10x109l；

  输血后临床症状：消化道出血较前略减少。

  ……