第0079章 脑梗塞
“不要采访我，还有一堆病人要处理。”
“你已经拒绝我太多次了!”
“……”
李家营，男，79岁，脑梗塞
……
异丙托溴铵吸入溶液爱全乐500ugx10支盒；
吸入用乙酰半胱氨酸溶液富露施）03g5支盒；
特布他林雾化液（博利康尼）5g:2lx5支袋；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
枸橼酸莫沙必利分散片（新络纳）5gx20片盒；
乌拉地尔持续静脉泵入；
右下肢制动8小时；
甘露醇注射液250l:50gx1袋三层共挤）；
甘油果糖氯化钠固利压注射液250l1袋袋；
硫酸氢氯吡格雷片波立维）75gx7片盒；
icu护理常规；
禁食；
记24小时出入量；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
持续呼吸功能检测；
丙泊酚持续静脉泵入；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
左桡动脉置管处换药prn；
左桡动脉置管处护理常规；
动脉内血压监测；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
保留胃管；
重症监护；
记每小时尿量；
保留导尿管；
氧气吸入；
加压给氧加收；
病危；
大抢救；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
指脉氧监测；
心电监测；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
……
24小时内入出院记录。
姓名李家营
职业无
性别女
工作单位无
年龄79岁
住址黄坝村
婚姻已婚
供史者姓名戴启平与患者关系儿子
出生地江城市
入院日期021:29
民族汉族
记录日期：1:05
主诉：新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时。
入院情况患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。遂至我院急诊就诊，至急诊时神志昏迷，右侧瞳孔直径30，对光反射存在，左侧瞳孔直径20，对光反射存在，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）；5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；急诊拟“急性脑梗死”收住我院神经内科二。既往有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详。
入院诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动
治疗经过急诊在全麻下行“脑血管造影术”，术中未见明显大血管栓塞。术后考虑患者大面积脑梗死，血压不稳定，有脑疝、继发脑出血等风险，请我科会诊，拟以“急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）”收住我科。入我科后气管插管接呼吸机辅助呼吸，予以甘露醇联合甘油果糖脱水降颅压，控制血压，动态患者神志瞳孔变化等对症支持治疗。今日行头颅ct检查提示大面积脑出血，脑疝形成；请神经外科会诊后，建议行外科手术治疗；家属经商量后放弃手术，反复与患者家属交代患者目前病情危重，随时有心跳呼吸骤停危险，患者家属仍拒绝手术及心肺复苏等有创操作，并愿意承担相关风险。请示上级医师后，同意出院，给予办理出院。
出院时间041:40
出院情况患者中昏迷，压眶等疼痛刺激未见肢体活动，双侧瞳孔不等大，左45，右侧2，光发射消失；四肢肌张力不高；右侧病理征阳性。
出院诊断1、急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）脑出血脑疝形成2、心房颤动3、高血压病3级（很高危）
出院医嘱建议继续住院治疗。
首次病程记录
记录日期：021:4
病例特点：
1、患者李家营，79岁，女性，因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院，
2、患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，
3、无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。
4、遂至我院急诊就诊，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低，建议r检查；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；急诊拟“急性脑梗死”收住我科。
5、其他补充内容：病程中，患者无发热咳嗽咳痰，无心慌胸闷，神志欠清，无大小便失禁，近期体重无明显增减
、既往史：患者既往身体状况一般，有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详，否认“糖尿病、支气管炎”等慢性病史；否认“结核、伤寒”等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认重大手术、外伤、输血史；否认吸烟、饮酒嗜好；否认家族性遗传性疾病。
7、体格检查：t30c，p103次分，r17次分，bp18380hg，神志欠清，发育正常，查体欠合作，言语不能，理解力差，嗅觉、视野、视力检查不配合。右侧瞳孔直径约3，左侧瞳孔直径约25,对光反射灵敏，双眼向左凝视。双侧眼裂、额纹对称，右侧鼻唇沟浅、口角低。面部皱眉、蹙额、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨不配合。伸舌不配合。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力34级，腱反射（++），右侧病理征阳性，右侧深浅感觉不配合。颈软，kernig征、
udzski征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率108次分，律不齐，未闻及早搏音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
8、辅助检查：头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp（0，我院急诊）示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低，建议r检查；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；请结合临床随诊复查。
初步诊断：1、急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）2、心房颤动3、高血压病3级（极高危）
诊断依据：1患者李家营，79岁，女性，因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院2既往史：有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详；3入院查体：查体欠合作，言语不能，理解力差，右侧瞳孔直径约3，左侧瞳孔直径约25,对光反射灵敏，双眼向左凝视。右侧鼻唇沟浅、口角低，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力34级，腱反射（++），右侧病理征阳性，心律绝对不齐；4辅助检查：头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp（0，我院急诊）示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低，建议r检查；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；请结合临床随诊复查。
鉴别诊断：1、动脉粥样硬化性脑血栓形成：多有高血压、动脉硬化、短暂性脑缺血发作、糖尿病等病史，起病年龄较脑栓塞患者大，常于安静或睡眠中起病，起病缓慢，多逐渐进展。发病前可有头晕、嗜睡、肢体麻木或一过性脑缺血发作等前驱症状，颅ct和ri为单发病灶，且较少出现梗死后出血。
2、脑栓塞：起病急骤，局灶体征在数秒至数分钟内达到高峰；常有心源性栓子来源如风湿病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。
病情评估：病重
诊疗计划：介入科会诊后拟急诊行脑血管造影术备颅内动脉取栓术，术后拟转至icu继续诊治，相关病情已告知患者及其家属，患者及其家属表示知晓并理解。
术后首次病程记录
日期023:18
患者今日急诊在全麻下行脑血管造影：患者仰卧位，全麻后常规腹股沟区消毒铺巾，右侧股动脉seldr技术穿刺成功后插入8f导管鞘，沿鞘插入5fpigtail导管，将导管送至主动脉弓，以15ls注入威视派克20l，dsa示头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉顺序自主动脉弓发出，各血管开口及走行未见明显异常。然后换入5f单弯导管，分别将导管选入右侧颈总动脉、左侧颈内动脉、左侧锁骨下动脉，以4ls注入威视派克l，分别行正位、侧位摄影示：双侧颈内动脉壁光滑，左侧大脑前、中动脉多发小分支栓塞，右侧大脑中、前动脉及各分支均未见明显异常，实质期未见异常染色，静脉期未见异常。双侧椎动脉开口未见明显狭窄，椎动脉全程走行未见明显异常，椎基底动脉及分支未见明显异常，实质期及静脉期均未见明显异常。术毕拔管后，血管缝合器缝合右侧股动脉穿刺点，止血彻底，局部加压包扎后送至icu进一步监护治疗。（术中高值耗材相关信息见耗材粘贴单）。术后注意：1、观察右侧股动脉穿刺点有无出血及渗出；2、观察右侧足背动脉搏动是否良好；3、下肢适度活动以免血栓形成；4、观察神经系统症状和体征变化。
签名赵国峰
转出记录
记录日期023:50
入院日期021:29转出科室nicu转入科室icu
病历摘要患者因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院，患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。遂至我院急诊就诊，至急诊时神志昏迷，右侧瞳孔直径30，对光反射存在，左侧瞳孔直径20，对光反射存在，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）；5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；既往有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详。急诊拟“急性脑梗死”收住我科。
入院诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动
诊疗经过入科后请介入科会诊，急诊在全麻下行“脑血管造影术”，术中未见明显大血管栓塞。术后考虑患者大面积脑梗死，血压不稳定，有脑疝、继发脑出血等风险，请icu科会诊，拟以“急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）”收住icu科。
目前情况神志欠清，发育正常，查体欠合作，言语不能，理解力差，嗅觉、视野、视力检查不配合。右侧瞳孔直径约3，左侧瞳孔直径约25,对光反射灵敏，双眼向左凝视。双侧眼裂、额纹对称，右侧鼻唇沟浅、口角低。面部皱眉、蹙额、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨不配合。伸舌不配合。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力34级，腱反射（++），右侧病理征阳性，右侧深浅感觉不配合。颈软，kernig征、
udzski征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率108次分，律不齐，未闻及早搏音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
目前诊断1、急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）2、心房颤动3、高血压病3级（极高危）
转科目的围手术期，大面积脑梗死，有脑疝风险，继发脑出血等风险，病情危重。
提醒接受科室注意事项1、关注血压，血压不宜过低。2、关注神经系统症状体征，注意颅内压增高征象，警惕脑疝风险。2、警惕患者脑梗后出血转化。
转出记录
记录日期023:50
入院日期021:29转出科室nicu转入科室icu
病历摘要患者因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院，患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。遂至我院急诊就诊，至急诊时神志昏迷，右侧瞳孔直径30，对光反射存在，左侧瞳孔直径20，对光反射存在，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）；5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；既往有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详。急诊拟“急性脑梗死”收住我科。
入院诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动
诊疗经过入科后请介入科会诊，急诊在全麻下行“脑血管造影术”，术中未见明显大血管栓塞。术后考虑患者大面积脑梗死，血压不稳定，有脑疝、继发脑出血等风险，请icu科会诊，拟以“急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）”收住icu科。
目前情况神志欠清，发育正常，查体欠合作，言语不能，理解力差，嗅觉、视野、视力检查不配合。右侧瞳孔直径约3，左侧瞳孔直径约25,对光反射灵敏，双眼向左凝视。双侧眼裂、额纹对称，右侧鼻唇沟浅、口角低。面部皱眉、蹙额、闭眼、示齿、鼓腮、吹哨不配合。伸舌不配合。四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力34级，腱反射（++），右侧病理征阳性，右侧深浅感觉不配合。颈软，kernig征、
udzski征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率108次分，律不齐，未闻及早搏音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，未见肠型及蠕动波。无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未及明显包块；肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。
目前诊断1、急性大面积脑梗死（左侧额顶叶）2、心房颤动3、高血压病3级（极高危）
转科目的围手术期，大面积脑梗死，有脑疝风险，继发脑出血等风险，病情危重。
提醒接受科室注意事项1、关注血压，血压不宜过低。2、关注神经系统症状体征，注意颅内压增高征象，警惕脑疝风险。2、警惕患者脑梗后出血转化。
……
超声引导下右颈内静脉穿刺置管操作记录
日期0401:04
患者姓名李家营性别女年龄79岁操作地点病房床旁
操作经过患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行b超引导下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者暴露颈部，将头转向左侧。床边b超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2利多卡因逐层局麻后，b超引导下试穿针与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，b超引导下深静脉穿刺针沿原试穿途径与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度12，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为5hg。
结果顺利
术后注意事项注意导管固定，穿刺点有无渗血
操作者：刘汉东。
……
病历摘要患者入院4小时前无明显诱因下新冠轻症，突发言语不能、右侧肢体乏力，不能行走，伴恶心呕吐，无流涎，无四肢抽搐，无畏寒、发热。遂至我院急诊就诊，至急诊时神志昏迷，右侧瞳孔直径30，对光反射存在，左侧瞳孔直径20，对光反射存在，查头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）；5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；急诊拟“急性脑梗死”收住我院神经内科二。既往有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详。
手术前诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动
诊断依据1患者李家营，79岁，女性，因“新冠轻症，突发言语不能伴右侧肢体无力4小时”入院2既往史：有“房颤”病史数年，平素服用“阿司匹林”，有“高血压病”病史数年，平血压控制情况不详；3入院查体：查体欠合作，言语不能，理解力差，右侧瞳孔直径约3，左侧瞳孔直径约25,对光反射灵敏，双眼向左凝视。右侧鼻唇沟浅、口角低，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力34级，腱反射（++），右侧病理征阳性，心律绝对不齐；4辅助检查：头颅+胸部ct平扫+脑血管cta+ctp（0，我院急诊）示:1、左侧额顶叶大片低密度影伴灌注减低，建议r检查；2、右侧颈内动脉管腔变细，脑动脉粥样硬化；右侧胚胎型大脑前动脉；右侧椎动脉优势；3、脑内多发缺血腔梗灶；左侧小脑半球软化灶形成；轻度脑萎缩；4、两肺间质性改变伴散在渗出；两侧胸膜增厚；（ct表现不符合新冠状病毒肺炎表现）5、心影增大；动脉粥样硬化；附见：右侧上颌窦少许炎症；肝右叶钙化灶及小囊肿；请结合临床随诊复查。
病情评估病情危重。
手术指征急性脑梗塞。
拟行手术名称脑血管造影备支架取栓、球囊扩张及支架植入术拟定手术者赵国峰
拟行麻醉全麻麻醉科会诊意见详见麻醉知情同意书急诊手术是
术前准备……
手术日期0。开始时间22:20。结束时23:00。全程时间40分钟。
术前诊断1、急性脑梗塞2、脑动脉栓塞3、心房颤动。
术中诊断左侧大脑前中动脉多发小分支栓塞
术后诊断1、急性脑梗塞；2左侧大脑前中动脉多发小分支栓塞；3、心房颤动
手术名称脑血管造影
手术者赵国峰助手护士周琴
麻醉方法全身麻醉麻醉医生详见麻醉记录单
手术经过体位仰卧位皮肤消毒05碘伏
切口部位切口方向切口长度
引流材料名称数目放置部位
送检标本名称
出血量输血量输血反应
术中用药（麻醉药品除外）
患者仰卧位，全麻后常规腹股沟区消毒铺巾，右侧股动脉seldr技术穿刺成功后插入8f导管鞘，沿鞘插入5fpigtail导管，将导管送至主动脉弓，以15ls注入威视派克20l，dsa示头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉顺序自主动脉弓发出，各血管开口及走行未见明显异常。然后换入5f单弯导管，分别将导管选入右侧颈总动脉、左侧颈内动脉、左侧锁骨下动脉，以4ls注入威视派克l，分别行正位、侧位摄影示：双侧颈内动脉壁光滑，左侧大脑前、中动脉多发小分支栓塞，右侧大脑中、前动脉及各分支均未见明显异常，实质期未见异常染色，静脉期未见异常。双侧椎动脉开口未见明显狭窄，椎动脉全程走行未见明显异常，椎基底动脉及分支未见明显异常，实质期及静脉期均未见明显异常。术毕拔管后，血管缝合器缝合右侧股动脉穿刺点，止血彻底，局部加压包扎后送至icu进一步监护治疗。
……
麻醉方式全麻。
手术方式：脑血管造影。
病历摘要：
患者大面积脑梗取栓术后，今日患者浅昏迷，gcs评分t，复查ct提示脑出血。
申请会诊的目的和要求协助诊治脑出血
新冠咽拭子筛查申请是
请本医院会诊科室神经内科一会诊专家请双击录入会诊专家会诊
医院是否具备申请所必须具备的资质有
会诊申请医生科主任科主任医疗机构（盖章）会诊申请日期0415:08
会诊意见敬悉病史：患者昨日因左侧大面积脑梗塞，急诊行全脑血管造影术及动脉取栓术，术中观察到明显大血管闭塞，未行取栓治疗。术后转入icu。目前患者神志昏迷，复查颅脑ct提示伴出血转化及左侧脑组织肿胀明显、脑疝形成。查体：神志昏迷，气管插管及床旁呼吸机辅助呼吸。左侧瞳孔增大，直径约45，对光反射消失。左侧巴氏征阳性。
建议：急请神经外科会诊是否考虑行去骨瓣减压术。此外，停用抗聚治疗，加强脱水降颅压治疗，联合甘露醇、甘油果糖、白蛋白及浓钠泵入等，但需密切关注患者24小时出入量，维持出入量负平衡，但需维持电解质平衡，密切关注肝肾功能。患者预后极差，注意与家属沟通病情及预后。