第0072章 贫血性心脏病
烽火城西百尺楼，黄昏独上海风秋。
更吹羌笛关山月，无那金闺万里愁。
琵琶起舞换新声，总是关山旧别情。
撩乱边愁听不尽，高高秋月照长城。
关城榆叶早疏黄，日暮云沙古战场。
表请回军掩尘骨，莫教兵士哭龙荒。
……
深陷在医办的刘汉东，带着哭腔地吟诵着唐诗人王昌龄的《从军行》。
青海长云暗雪山，孤城遥望玉门关。
黄沙百战穿金甲，不破楼兰终不还。
吟诵到这里的时候，刘汉东忍不住哭出了腔。
不知何时，导师刘国辉路过了这里。
“汉东！那个病人的医案我看过了，你已经用了全部气力！”
“恩师……”
“洗把脸休息一下吧。”
“好像又来了病人了……”
“是！状况似乎没有想象中的那么好，当然，也不会更糟！”
“为什么？”
“因为，每个人都全力以赴，付出了自己的全部气力！”
“这又怎样？还是逝去了那么多人！”
“奇迹，就在全力以赴之中……”
“感谢恩师开解！我已经恢复了，现在就去接应新病人。”
“……”
才走出医办的刘汉东，从护士手上接到了一个新病人。
下意识地扫了患者资料，惊讶地看着上面的年龄和初步诊断。
梁菲菲，女，31岁，新冠轻症，贫血性心脏病。
这个病人同样受到了导师刘国辉的关注，护士小姐姐特别提到这个病人刘国辉教授还会来亲自来查房。听到被导师格外关注，刘汉东同样不敢掉以轻心，迅速投入到了诊治之中。
“既然诊断相对明确，暂时执行下列医嘱。”
“好的！刘组长！”
“对了，有问题随时联系我。”
“好！”
“……”
重症监护；
氧气吸入；
加压给氧加收；
病危；
大抢救；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
血氧饱和度监测；
心电监测；
icu护理常规；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
高流量吸氧；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
呋塞米持续静脉泵入；
吗啡持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
记每小时尿量；
记24小时出入量；
保留尿管
……
病例特点：
1、患者，梁菲菲，女，因“乏力半年余，新冠轻症，呼吸困难3天”入院。
2、半年前患者无明显诱因出现乏力，查血红蛋白60gl,平素补充铁剂改善贫血，具体药物不详，间断性出现进食后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，近3月患者乏力加重，食欲减退，进食后上腹部不适，呕吐次数增加，在江城人民医院查肿瘤标志物：癌胚抗原702ngl,糖类抗原1991000ul,糖类抗原1256536ul,petct提示胃窦部胃小弯侧胃壁不规则增厚，全身骨骼弥漫性多发低密度骨质破坏影伴fdg代谢异常增高，双肺门、纵隔内、肝胃间隙、胃周、腹膜后多方淋巴结伴fdg代谢异常增（部分病灶与胰头解析不清），盆腔积液，考虑为恶性病变及转移所致。-07-04至省肿瘤医院查：血常规:白细胞计数1521109l,血红蛋白39↓gl,血小板计数82109l,中性粒细胞比率7704,予输悬浮红，血浆，血小板具体量不详）等治疗，后复查血常规：白细胞计数1818109l,血红蛋白96↓gl,血小板计数80109l。3天前患者突发新冠轻症，呼吸困难，呼吸急促，端坐呼吸，大汗淋漓，夜间端坐位睡眠，伴有咳嗽、咳痰，痰中带有血丝，予利尿、强心、控制液体等治疗新冠轻症，呼吸困难无明显改善。
3、发病以来无畏寒、发热，无呕血、黑便，无腹痛。
4、今患者为求进一步治疗，转至我院急诊抢救室，查bp9970hg,p126次分，sp0290,血气分析ph7518,p2255↓hg,氧分压397hg,氧饱和度776,c19oll,患者存在“急性左心衰”，请我科会诊后收入病房。
5、其他补充内容：病程中患者精神萎靡，夜间睡眠差，食欲不振，解稀糊状便，每日1-2次，小便正常，近3月体重减轻10kg。
6、既往史：患者既往健康状况一般，否认“高血压，糖尿病，冠心病”等慢性病史，否认“肝炎，结核”等传染病史；有“剖宫产”病史4年；否认其他手术史，否认外伤史，否认药物食物过敏史；否认烟酒嗜好，爷爷有“胃癌”病史，奶奶及叔叔有“食管癌”病史。
7、体格检查：t365c，p125次分，r30次分，bp9168hg，spo299（高流量吸氧吸氧浓度40，流速60l），神志清，精神萎靡，端坐位，推入病房，查体合作，右颈内单腔静脉置管（外露9），全身皮肤、黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双侧呼吸运动度对称，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心率125次分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛，反跳痛，肠鸣音正常，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：（江城人民医院）petct：1、胃窦部胃小弯侧胃壁不规则增厚，全身骨骼弥漫性多发低密度骨质破坏影伴fdg代谢异常增高，双肺门、纵隔内、肝胃间隙、胃周、腹膜后多方淋巴结伴fdg代谢异常增（部分病灶与胰头解析不清），盆腔积液，考虑为恶性病变及转移所致。
抢救记录。
记录日期01:30；抢救开始时间：22:30；抢救结束时间：23:00；
疾病诊断:1、新冠轻症，贫血性心脏病急性左心衰心源性肺水肿i型呼吸衰竭2、胃癌多发转移？3、重度贫血4、剖宫产术后
病情变化、抢救过程22：30患者呼吸急促，胸闷气喘，端坐呼吸，大汗淋漓，咳嗽、咳痰，痰中带有血丝，r40次分，hr130次分，bp9565hg，监测cvp高，下腔静脉宽，考虑容量负荷过多，予呋塞米20g静推，吗啡3g静推，23:00患者可半卧位，心率降至110次分，血压9065hg,r25次分，抢救成功。
注意事项:注意评估心功能及容量状态，关注生命体征。
……
危急值汇报：c61oll，考虑患者存在心源性休克，予西地兰强心、去甲肾上腺素持续静脉泵入维持脏器灌注，密切监测c、svo2、gap等灌注指标。
……
刘国辉主任医师查房记录。
患者入科第2天，病情危重，apacheii评分33分，fa评分7分，预计死亡率7612。目前主要问题如下:1、新冠轻症，贫血性心脏病急性左心衰心源性肺水肿i型呼吸衰竭：患者新冠轻症，呼吸困难，端坐卧位，轻微咳嗽，少许白痰，无明显痰中带血，无胸痛及肩背部放射痛，查体：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性落英，心律齐，各瓣区未闻及明显病理杂音，双下肢无水肿。今日查心梗定量四项icu：n端-前脑钠钛测定:35000pgl肌钙蛋白i:013ngl肌红蛋白:162ngl血气分析组套icu：ph:7423p2:220hg碳酸氢根浓度:145oll氧合指数:1501hgc:61oll，较前明显升高。在速尿干预下每小时尿量在30-300lh。昨日平衡-649l。继续给以控制液体入量，去甲肾上腺素维持血压，保证重要器官组织灌注，减轻心脏负荷，高流量吸氧。
2、重度贫血血小板减少：患者无明显出血倾向，今晨查血细胞分析：白细胞计数:1653x109l红细胞计数:336x1012l血红蛋白:85gl血小板计数:38x109l网织红细胞计数ret流式细胞仪法网织红细胞计数ret：网织红细胞比值:531网织红细胞计数:01789x1012l未成熟网织红指数:236低荧光率网织红细胞:764中荧光率网织红细胞:167高荧光网织红比值:69铁组套：血清铁:482ugdl未结合铁:1487ugdl总铁结合力:1969ugdl转铁蛋白饱和度:245。监测血常规、凝血功能情况，必要时给予输注血小板及红细胞治疗。
3、胃癌多发转移全身多发骨转移双肺门、纵膈内肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结转移盆腔积液：患者当地医院pet-ct：胃窦部胃小弯侧胃壁不规则增厚、全身骨骼弥漫性多发低密度骨质破坏影伴fdg代谢异常增高，双肺门、纵膈内肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结伴fdg代谢异常增高（部分病灶于胰头分界不清），盆腔积液，考虑为恶性病变及转移所致。双肺多斑片影及斑片样小结节伴fdg代谢异常增高，双肺门淋巴结炎，脾大伴fdg代谢弥漫性增高，考虑为增生性改变，右肾盂结石，副脾，子宫形态欠规则，子宫肌瘤可能。待病情稳定后行胃镜检查，进一步明确诊断。
4、dic？今晨查血细胞分析：血小板计数:38x109l纤溶功能检查：凝血酶原时间:215秒凝血酶原时间国际标准化比值:198纤维蛋白原:363gl纤维蛋白原降解产物:9651gl凝血酶原活动度:42d-dier:12809ugl且患者为晚期肿瘤可能，治疗上给予低分子肝素抗凝治疗，密切监测血常规及凝血功能。
……
刘国辉主任医师今日查房指示：结合患者病史症状体征及实验室检查，考虑患者诊断为1、新冠轻症，贫血性心脏病，急性左心衰，心源性肺水肿，i型呼吸衰竭；2、重度贫血，血小板减少；3、胃癌多发转移，全身多发骨转移，双肺门、纵膈内、肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结转移，盆腔积液；4、dic？针对目前主要问题处理：1、新冠轻症，贫血性心脏病急性左心衰心源性肺水肿i型呼吸衰竭：建议行心脏彩超、双下肢动静脉彩超、肺部彩超、床边胸片、pio监测，评估患者容量状态，但患者家属不同意行pio监测，监测cvp、乳酸变化，治疗上控制液体入量，吗啡镇痛，无创呼吸机辅助通气，必要时行气管插管有创机械通气。但患者家属表示不同意行气管插管。2、重度贫血血小板减少：监测血红蛋白及血小板，必要时给予输注红细胞及血小板治疗。3、胃癌多发转移全身多发骨转移双肺门、纵膈内肝胃间隙、胃周、腹膜后多发淋巴结转移；盆腔积液：建议行痰脱落细胞学检查，追踪肿瘤标志物结果，排除消化道及妇科肿瘤可能，待患者病情稳定后行胃镜检查，请消化内科及肿瘤科会诊协助治疗。4、dic？监测纤溶功能，评估患者出血倾向，给予低分子肝素抗凝治疗。
……
当刘汉东正陷入对于这个病人治疗的困惑中时，赵文馨带来了一个惊天大喜讯。
汉东省京州市，今天竟然清零了！
这个振奋人心的消息，还被她记录刊载在了“新镜报”的“共和国医者”板块上。
……
今天，京州清零！
好消息！好消息！
今天下午两点四十，京州最后一名确诊患者出院了！
这也意味着，京州确诊93例新冠肺炎住院患者，全部康复出院！
京州现存确诊病例清零啦！
这场“清零”战疫背后，来之不易。
京州这场抗击新冠肺炎疫情的阶段性胜利，是93例患者坚持抗“疫”的成果，也是京州公共卫生医疗中心全体医护人员夜以继日的艰辛付出。
京州精神，临危不惧。
2019年底，武汉出现不明肺炎。
全国大多数的老百姓，一如往常地在准备年货，放假。
2019年12月31日，京州市卫健委就给京州各医疗单位提出了相应要求，同时对京州市第二医院进行了布置。
京州市第二医院汤山院区，也叫京州市公共卫生医疗中心，被京州人称为“京州火神山”，早在5年前就已经建好了。
京州这个未雨绸缪的举动，也是后来打赢这场战“疫”的一个关键所在。
1月3日，汤山院区就完成了布置：50张普通床位、10张重症监护（含负压）床位、人员梯队20人。
京州市公共卫生医疗中心早在设计之初，就是按照国际一流传染病综合医院目标打造的，是一个专业传染病专科医院。
建造医院的初衷，也是京州政府的居安思危。
有备无患，才让我们在应对突发疫情时，能够高效及时、有条不紊的进行救治工作！
1月20日，钟院士说：武汉疫情存在人传人现象。
1月20日，汤山院区收治第一例新冠肺炎患者，以曾谊为代表的治疗和护理团队正式进驻隔离病房开始救治。
正式打响京州新冠肺炎患者救治的战斗。
清零成绩是怎么来的呢？
在这场战疫中，京州一共收治确诊病例93例，感染人群里中老人居多。
其中年龄最大97岁，最小10月龄，唯一的一例重症患者，便是最后出院的黄阿姨。
97岁的患者骆某，是年纪最大的新冠病毒肺炎患者。
老人家高龄骨折后长期卧床，多脏器功能不全，治疗起来也是非常困难。
幸运的是，老人家积极配合治疗，在医生们的悉心照顾下，仅用了半个月就被治愈了。
最小的感染者，是一个10个月的宝宝。
在宝宝确诊的前后，爸爸妈妈和奶奶都确诊患上了新冠肺炎，收治在汤山院区。
孩子太小，医生们在用药上都特别小心，尽量选择副作用比较小的药物，剂量全都按照宝宝的体重进行了反复计算。
最终，一家人齐齐整整康复出院，医院里还有几例十岁左右的小患者，愈后效果都不错。
无论面对什么样的病人，汤山病区都认真做好准备，针对病人不同的情况，及时更新诊疗方案。在这里，有20多位医护人员24小时轮班工作，除了本院的医生，还有外院前来支援的几位医生。他们每次连续工作4-6小时，脱下封闭厚重的防护服，他们自己的衣服早已被汗水浸湿。所幸，他们的付出和心血，没有白费。治愈病患接连出院的好消息，不断传来。直到最后一例确诊患者，也是唯一的一例重症患者也出了院，汤山病区的医护人员们，才算松了一口气。这场“清零”，是他们用汗水和牺牲换来的。
也是用爱与专业搭建起的堡垒，给了全体京州人民抵抗病毒的信心！
京州抗疫！硬核！
京州抗疫，真的很硬核！
1月24日，汉东省启动重大突发公共卫生事件一级响应。
京州各区街道、社区严防死守，在每个关卡都设置了防控监测点，一线工作者24小时守在岗位上。社区工作者成立突击队上门入户、小区巡查、沿街宣传，宣传单、用小喇叭、用测温枪……装备齐齐上阵。社区干部24小时不间断四处巡逻，网格员深入居民家，建立微信群，随时登记，掌握动向。
没有物业的小区，居民就自发组织志愿者，组建居家管理小分队，对进出人员进行登记和测体温。大爷大妈们，搬着小板凳往这一坐，蚊子都别想飞过去！
疾控中心24小时，随时待命，争分夺秒和病毒抢时间。
每日坚持着确诊病例的检测、排查，以及各类重要场所的消杀。
守在高速路口的执法人员，无惧风雪。毅然驻守风雪一线，对过往车辆和人员逐一进行排查，做好登记，严防死守。800万人的京州，一声令下，宅居家中。
繁华璀璨的金陵城，瞬间变成了一个万籁俱寂的空城。
面对疫情，京州人从来不怕。
在全力以赴开展医疗救治、防控疫情的同时，我们还在千方百计出人力，出物资，去支援湖北，保障物资供应。接纳安顿好路过京州的湖北兄弟姐妹，为他们寻找居住的地方，妥善安置，并且帮他们回家。正在这样的无畏和博爱精神，因为爱和责任，才使得京州人上下一心，齐心抗疫。才有15天0新增，全市成功退出高风险地区的成绩！才有今天战胜了这场病毒，取得了阶段性的胜利！
虽然京州目前确诊病例“清零”，城市也已经复工，正在逐渐恢复活力。
但是清零不等于零风险，对疫情的警惕性不能降低，对防控的要求不能降低。
武汉还没好，境外确诊病例正在不断上升，我们要防止病毒反扑。
疫情没有解除，绝不轻易摘下口罩！
……