第0066章 重症团队中的血液病专家
虽说应对的过程格外棘手，好在洛夫昌治愈出院了。
情况似乎并没轻松的意思。
刘汉东每天的睡眠时间只有四个小时左右。
如何强负荷的工作，如果不是因为年轻，因为有一副好身体，怕是早就累垮了。
“送走了一个棘手的！又来了一个更难办的。”
“幸亏咱们这里有各个学科的专家，不然真是束手无策了！”
“病人莫紫薇，女，32岁，29床，新冠肺炎，血小板减少症……”
“咱们这里有血液病专家，联合出具诊治方案。”
“好嘞！现在就位！”
“……”
“血液病专家到了！”
“现在可以汇报病人情况！”
“入院记录！”
“莫紫薇，职业教师，性别女，汉族，工作单位不详，年龄32岁，已婚，出生地江城，入院时间10:54……”
“主诉：四肢血肿半月，腰痛三日，发现新冠肺炎，血小板减低半天！”
“现病史：患者半月前发现四肢间断出现皮肤血肿，大小约15左右，无明显碰撞史，数日后可自行吸收，未予重视；近三天出现腰酸痛，至当地医院予“活血化瘀药物”口服，具体用药情况不详，效差，昨发现左臀部见一血肿，大小约5x4，触痛明显，今遂来我院就诊，门诊查血常规示bc843x109l，rbc390x1012l，hb121gl，plt21x109l，纤溶功能：pt190s，fib231gl，d-二聚体34306gl；急诊拟‘新冠肺炎，血小板减少查因’收住入院。病程中患者精神差，近期月经量较前明显增多，经期较前延长，头晕头痛、盗汗，食物模糊，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻腹胀，食纳、睡眠差，小便正常，大便干结，近半月体重减轻2kg。
既往史：平素健康状况良好……”
血液病专家掌握病情后，立即投入到了紧锣密鼓地救治与方案制定中。
……
首次病程记录。
病例特点：
1、患者莫紫薇，女，32岁，因“四肢血肿半月，腰痛三日，发现新冠肺炎，血小板减低半天”入院；
2、患者半月前发现四肢间断出现皮肤血肿，大小约15左右，无明显碰撞史，数日后可自行吸收，未予重视；
3、无皮肤瘀点瘀斑，无尿血、便血；
4、近三天出现腰酸痛，至当地医院予“活血化瘀药物”口服，具体用药情况不详，效差，昨发现左臀部见一血肿，大小约5x4，触痛明显，今遂来我院就诊，急诊查血常规示bc843x109l，rbc390x1012l，hb121gl，plt21x109l，纤溶功能：pt190s，fib231gl，d-二聚体34306gl；门诊拟“新冠肺炎，血小板减少查因”收住入院。
5、其他补充内容：病程中患者精神差，近期月经量较前明显增多，经期较前延长，头晕头痛、盗汗，视物模糊，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻腹胀，食纳、睡眠差，小便正常，大便干结，近半月体重减轻2kg。
6、既往史：既往健康状况良好，否认“糖尿病、高血压、脑梗塞、冠心病”等慢性病史，否认“结核”、“伤寒”等传染病史。否认输血史，否认重大手术外伤史，否认食物药物过敏史。否认吸烟史饮酒史，否认家族遗传病史。
7、体格检查：t365c，p100次分，r20次分，bp10371hg，神志清，精神萎，发育正常，营养中等，对答切题，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，四肢无散在瘀点瘀斑，双下肢多处血肿，较大位于左臀部，大小约5x4，触痛明显，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇苍白，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，胸骨无压痛，呼吸平稳，两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率100次分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊未触及，urphy征阴性，肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：血常规（外院）示bc843x109l，rbc390x1012l，hb121gl，plt21x109l，纤溶功能：pt190s，fib231gl，d-二聚体34306gl；
初步诊断：新冠肺炎，血小板减少查因：ds？itp？白血病？sle？
诊断依据：1患者莫紫薇，女，32岁，因“四肢血肿半月，腰痛三日，发现新冠肺炎，血小板减低半天”入院；2病程中患者精神差，近期月经量较前明显增多，经期较前延长，头晕头痛、盗汗，视物模糊，3查体示双下肢多处血肿，较大位于左臀部，大小约5x4，触痛明显，4辅助检查同上所示。
鉴别诊断：1骨髓异常增生综合症：骨髓异常增生综合征伴有环形铁粒幼细胞的难治性贫血以贫血为主要症状，外周血网织红细胞减少，血清铁增高、总铁结合力减低。骨髓穿刺检查见红细胞和粒细胞有病态造血，骨髓象中出现＞15的环形铁粒幼细胞即可明确诊断。2再生障碍性贫血：患者常常三系减低，网织红绝对值减低。表现为感染、出血、贫血。骨髓增生减低或重度减低，一般无肝脾肿大，一般抗贫血药物治疗无效，骨髓穿刺及染色体检查可明确。3风湿系统疾病，如系统性红斑浪疮：常出现两系或三系减少等，实验室检查可出现抗核抗体滴度异常，抗ds-dna抗体、抗s抗体阳性阳性、抗磷脂抗体阳性等可鉴别；
病情评估：重
诊疗计划：入院后予完善相关辅助检查：三大常规、生化大套、电解质、纤溶功能、抗核抗体谱等，排除禁忌后予行骨穿明确诊断，待报告回报后制定治疗方案。
……
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
注射用还原型谷光甘肽阿拓莫兰；
09氯化钠注射液（百特）；
注射用泮托拉唑钠（韦迪）；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
脂溶性维生素ii；
10葡萄糖注射液（百特）；
软食；
1级护理；
血液科护理常规；
监测血压、脉搏；
动态血压监测；
甘露醇注射液250l:50gx1袋三层共挤）；
冰毯物理降温；
病重；
心电监测报警值：指脉氧90-100；
心电监测报警值：呼吸12-20次分；
心电监测报警值：血压90-14060-90hg；
心电监测报警值：心率60-120次分；
心电监测；
氧气吸入（持续吸氧）；
甘油果糖氯化钠固利压注射液250l1袋袋；
曲克芦丁脑蛋白源之久水解物注射液；
09氯化钠注射液（百特）；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
……
病人需要骨穿进一步明确病情。
莫紫薇在病房行骨髓穿刺术，患者取平卧位，取左髂前上棘后1处为穿刺点，常规碘伏消毒、戴无菌手套、铺无菌手术巾后，2利多卡因5l于穿刺点进针行局部麻醉，逐层麻醉至骨膜后拔针，取骨髓穿刺针垂直骨面旋转进入髓腔内，遇阻力减小后固定，拔出针芯，以10l空针负压抽取骨髓约02l快速涂片7张送检，拔出穿刺针，无菌纱布压迫止血，碘伏消毒穿刺处后无菌纱布固定，取指端外周血涂片两张，一并送检。
结果：术程顺利，患者无不适主诉。
术后注意事项：术后嘱患者三日内伤口勿沾水。
……
病人状况急转直下，很快就进行了四个小时的抢救。
疾病诊断:新冠肺炎，血小板减少查因：ds？itp？白血病？sle？
病情变化、抢救过程患者入院后诉头晕，急查急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:185秒；纤维蛋白原:172gl↓；凝血酶时间:180秒；纤维蛋白原降解产物:30426gl；d-dier:40189ugl；凝血酶原活动度:49↓；血细胞分析：红细胞计数:357x1012l↓；血红蛋白:109gl↓；血小板计数:14x109l↓；中性粒细胞比率:8060；淋巴细胞比率:1280↓；淋巴细胞计数:091x109l↓；↓；急查头颅ct平扫示：1、右侧枕叶出血；右侧额顶部少许硬膜下血肿；2、右侧大脑半球脑肿胀，中线结构稍左移。患者意识逐渐由清醒至浅昏迷，颈强直，神经内科急会诊：建议绝对卧床，控制血压，脱水降颅压，积极治疗原发病，严密监测神经体征，请神经外科会诊。予病危，予患者申请血小板及去病毒血浆输注，韦迪护胃，心电监护，甘露醇静滴，苏乐涓静推止血，乐加补液，icu会诊建议气管插管及导尿后,急查颅脑及胸部ct后转icu进一步治疗。
注意事项:1、关注患者神志及生命体征，关注有无抽搐症状；2、加强脱水及降低颅内压治疗，警惕脑疝压迫呼吸中枢至新冠肺炎，呼吸心跳骤停；3、继续止血及输注血小板、血浆等治疗。
……
血液病专家处理完毕后，后续交由重症专家处理。
刘汉东接手了这个病人。
病情反复，情况不乐观。
……
病历摘要：患者莫紫薇，因新冠肺炎，血小板减少查因入院。患者半月前发现四肢间断出现皮肤血肿，大小约15左右，无明显碰撞史，数日后可自行吸收，未予重视；近三天出现腰酸痛，至当地医院予“活血化瘀药物”口服，具体用药情况不详，效差，昨发现左臀部见一血肿，大小约5x4，触痛明显，今遂来我院就诊，门诊查血常规示bc843x109l，rbc390x1012l，hb121gl，plt21x109l，纤溶功能：pt190s，fib231gl，d-二聚体34306gl；门诊拟“新冠肺炎，血小板减少查因”收住入院。病程中患者精神差，近期月经量较前明显增多，经期较前延长，头晕头痛、盗汗，食物模糊，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻腹胀，食纳、睡眠差，小便正常，大便干结，近半月体重减轻2kg。
入院诊断：新冠肺炎，血小板减少查因：ds？itp？白血病？sle？
诊疗经过：入院后查血细胞分析：红细胞计数:357x1012l↓；血红蛋白:109gl↓；血小板计数:14x109l↓；头颅ct平扫示：1、右侧枕叶出血；右侧额顶部少许硬膜下血肿；患者渐出现意识模糊，瞳孔不等大，请神经内科急会诊建议予建议绝对卧床，控制血压，脱水降颅压，积极治疗原发病，严密监测神经体征，已予执行；请神经外科急会诊，建议予治疗原发病后必要时行手术减压、清除血肿治疗；请重症监护科急会诊建议转icu进一步治疗，与家属沟通后予转科治疗。
目前情况：患者目前处于浅昏迷状态，查体不配合，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，四肢无散在瘀点瘀斑，双下肢多处血肿，较大位于左臀部，大小约5x4，双侧瞳孔对光发射不灵敏，不等大，右侧约6，左侧约2。颈抵抗，气管居中，两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率56次分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，余查体不配合。已经行骨髓穿刺，口头报告骨髓有成堆肿瘤细胞
目前诊断1肿瘤骨髓转移；2弥漫性血管内凝血3脑出血；4脑疝
转科目的请贵科进一步维持生命体征。
提醒接受科室注意事项请注意头颅ct复查结果及胸腹盆检查结果，骨髓涂片结果，排除实体瘤转移，完善心电图检查。
转到刘汉东手里没多久，患者又进行了一次抢救。
好在这次的时间比血液病专家那次减少了一些时间。
……
氧气吸入；
加压给氧加收；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
持续呼吸功能检测；
洗必泰擦浴bid；
记24小时出入量；
重症监护；
肢体气压治疗；
记每小时尿量；
保留导尿管；
病危；
大抢救；
保护性约束prn；
血氧饱和度监测；
心电监测；
icu护理常规；
曲克芦丁脑蛋白源之久水解物注射液2l1支；
09氯化钠注射液大冢袋250l1袋；
甘露醇注射液250l:50gx1袋三层共挤）；
丙戊酸钠持续静脉泵入；
持续中心静脉压监测（cvp）；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
病危；
监测神志、瞳孔；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
禁食；
保留胃管；
左桡动脉置管处换药prn；
左桡动脉置管处护理常规；
动脉内血压监测；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
肝素钠注射液2l:12500u1支；
09氯化钠注射液（百特）500lx1袋；
甘露醇注射液250l:50gx1袋三层共挤）；
异甘草酸镁注射液天晴甘美10l：50gx1支；
10葡萄糖注射液（百特）250lx1袋；
甘露醇注射液250l:50gx1袋三层共挤）；
保留导尿管；
……
疾病诊断:新冠肺炎，血小板减少查因：ds？itp？白血病？sle？
病情变化、抢救过程患者入科时出现两侧瞳孔散大，左侧较前增大，右侧同前，血压较前下降，最低至9860hg,查血气：c:30oll；患者系脑出血，复查ct脑肿胀明显，脑疝形成，考虑瞳孔及循环改变与患者颅内压增高神经源性休克相关，予以甘露醇250l静滴脱水降颅压，去甲肾上腺素15ug持续静脉泵入维持患者血压在12060hg左右保证脑灌注，继续监测神志、瞳孔及组织灌注指标改变。
注意事项:监测神志、瞳孔及循环改变。
……
为此，刘汉东与各个领域的专家同事挤占晚餐时间，对这个病人进行了特别的讨论。
……
“入院诊断：新冠肺炎，血小板减少查因：ds？itp？白血病？sle？”
“x光片号：446463；ct号：168664yjy；ri号……病理号……”
入院时情况：患者莫紫薇，女，32岁，因“四肢血肿半月，腰痛三日，发现新冠肺炎，血小板减低半天”入院,患者半月前无明显诱因四肢皮下出现血肿，无明显碰撞史，数日血肿可自行吸收，当时未予以重视未就诊治疗，3天前出现腰背部酸痛，行走时加重，无发热，无头晕，于区医院门诊就诊，ct示l5-s1椎间盘轻度膨出及突出，予以“草乌甲素胶囊”、“仙灵骨草胶囊”及“头孢呋辛”活血化淤及抗感染治疗，1天前自觉四肢皮下血肿范围扩大，左臀部血肿范围约54，伴明显热痛感，无寒战、发热，于今日至我院就诊，入院时，神志清，精神萎，对答切题，自主体位，查体合作。双下肢多处血肿，较大位于左臀部，大小约5x4，触痛明显，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏。血常规（外院）示bc843x109l，rbc390x1012l，hb121gl，plt21x109l，纤溶功能：pt190s，fib231gl，d-二聚体34306gl；
住院经过：入血液科后予完善相关辅助检查：三大常规、生化大套、电解质、纤溶功能、抗核抗体谱等，排除禁忌后予行骨穿明确诊断，待报告回报后制定治疗方案。病程中患者诉头晕头痛明显，出现呕吐1次，为少量胃内容物，无误吸，予以抑酸护胃治疗，并申请血制品输注纠正凝血功能障碍，骨髓穿刺明确病因等治疗。后出现意识障碍，呼之不应，两侧瞳孔不等大，左侧3，右侧散大，光反消失，伴有四肢抽搐，外出行ct检查示：1右侧枕叶出血；右侧额顶部少许硬膜下血肿；2右侧大脑半球脑肿胀，中线结构稍左移；后为进一步治疗收住icu继续监护治疗，入我科后予以心电监护、呼吸机辅助呼吸、适当镇痛镇静，控制体温，脱水降颅压、减轻脑水肿，维持患者血压保证患者脑灌注，输注血制品改善凝血功能及血小板治疗，并请相关科室会诊，进一步明确诊治方案，创造手术条件计划手术治疗，患者查骨穿结果回报骨髓涂片可见大量成堆出现的异常细胞，考虑肿瘤转移。查肿瘤指标示：癌胚抗原:1715ngl；糖类抗原199:1000ul；糖类抗原125:8379ul；糖类抗原153:2641ul；糖类抗原724:3000ul；神经元特异性烯醇化酶:2051ngl；细胞角质蛋白19片段:1225ngl；经积极治疗后患者凝血功能恢复正常，血小板升至86x109l。
……