第0060章 感染性休克
刘汉东全程参与了这个病人的救治。
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术后首次病程记录。
患者蒋雯菲，女，58岁，因“新冠肺炎，右上腹疼痛3天”入院。术前诊断：1急性梗阻性化脓性胆管炎；2感染性休克；3高血压2级（高危），术前患者出现心跳骤停，予立即心脏按压、肾上腺素静推、气管插管后，患者心率、血压逐渐上升，待生命体征相对稳定后行手术治疗。术中探查：肝脏形态饱满，色泽红润，质地软，表面光滑，边缘较钝，未及结节，见右侧结肠旁沟见胆汁样液体，大网膜及肠管壁与切口下方壁腹膜及胆囊粘连紧密，仔细分离胆囊窝粘连见一枚胆囊，约6x3x3大小，质地变硬，浆膜层充血水肿，胆囊壁无坏死、穿孔，表面见脓苔附着，因肝脏下缘与周围网膜组织及胃窦及十二指肠形成广泛致密性粘连，腹腔镜下胆囊分离后，见胆总管粘连紧密，分离胆总管前方脂肪纤维组织，见胆总管无明显扩张，表面充血水肿明显，直径约15，取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间为拟定的胆总管切口处，胆总管纵轴用电刀作10长切口，见浑浊胆汁涌出，并有泥沙样结石溢出，吸引器吸除流出的胆汁，自胆总管切口置入取石钳自胆总管下端触及结石，反复多次未能钳夹，术中诊断：1急性梗阻性化脓性胆管炎2胆总管下端结石3急性胆囊炎4感染性休克5高血压2级（高危），为安全起见，告知并征求家属意见后决定中转开腹。手术较顺利，麻醉满意，术中失血约200l，未输血。切除胆囊及胆总管结石标本经家属过目后送病检，术毕患者生命体征不平稳，转入继续治疗。
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患者蒋雯菲，女，58岁，因“新冠肺炎，右上腹疼痛伴寒战高热3天”入院。患者3天前进食油腻食物后出现新冠肺炎，右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，程度可耐受，进行性加重，向肩背部放射痛，伴发热，体温最高达3c伴恶心、呕吐胃内容物，非喷射状，呕吐后无明显缓解，伴皮肤粘膜黄染加重，昨日至当地医院查腹部ct示“胆囊炎，胆总管结石”，未予特殊处理，同时患者出现血压下降8965hg，心率增快110次分，经家属要求120转送至我院。我院急诊查体：血压7040hg，hr110次分，spo285-90，神志淡漠。请介入科会诊可否行ptcd，介入科因考虑患者血小板极低，穿刺风险较大，建议外科手术治疗，遂立即送至手术室，并急诊全麻下行腹腔镜下胆总管切开+胆囊切除术。术前患者出现心率快速下降至30次分，立即予以胸外心脏按压，并肾上腺素静推，约1分钟后患者心率升至100次分，测血压10445hg，待生命体征相对稳定后行手术治疗。术中探查患者胆总管下端巨大结石嵌顿，腹腔镜下取石困难，予遂立即转开腹手术，取出患者胆总管结石，解除梗阻，见胆总管无明显胆汁流出，放置t管至胆总管，腹腔引流管至胆囊窝，手术顺利，手术共持续2小时，术中出血约200l，术中输注晶体4500l，尿量100l，术中血压在去甲肾上腺素与肾上腺素联合应用下血压维持在80-9040-50hg，spo2（fio2100）在90左右。
转入原因：患者病情危重，多脏器功能衰竭。
转入科室的问诊、体检及重要检查结果：bp9069hg，hr120次分，spo290，神志全麻未醒，经口气管插管，带入右颈内中心静脉导管一根、尿管一根、胆囊窝引流管一根、t管引流管一根，巩膜及全身皮肤黄染，腹平，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音可，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。全膨韧，右上腹斜行切口外敷料干燥，无渗血渗液，肠鸣音弱，约2次分。血气分析组套：ph:7005；p2:638hg；氧分压:1105hg；氧饱和度:946；碳酸氢根浓度:161oll；氧合指数:1105hg；钠离子:1386oll；钾离子:241oll；氯离子:1122oll；c:80oll。心梗定量：肌钙蛋白i:0036ngl；n端-前脑钠钛测定:35000pgl；肌红蛋白:900ngl；肌酸激酶b同工酶:26ngl；急诊生化全套急诊淀粉酶：总蛋白:299gl；白蛋白:118gl；球蛋白:181gl；游离胆红素:123uoll；结合胆红素:747uoll；谷丙转氨酶:110iul；谷草转氨酶:201iul；碱性磷酸酶:376iul；胆碱脂酶:1253iul；尿素氮:129oll；肌酐:204uoll；淀粉酶:125iul；降钙素原:30ngl；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:143秒；凝血酶原时间国际标准化比值:134；活化部分凝血活酶时间:474秒；凝血酶时间:145秒；抗凝血酶:32；纤维蛋白原降解产物:1216gl；d-dier:1311ugl；纤维蛋白原:360gl。
转入后诊断：1新冠肺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎、胆总管下端结石、急性胆囊炎、腹腔感染、胆总管切开+胆囊切除术后；2seis感染性休克合并心功能抑制；3ards（重度）；4急性肝损伤；5aki3级；6dic7高血压2级（高危）。
病情评估：病情危重。
治疗计划：1新冠肺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管下端结石，急性胆囊炎，胆总管切开+胆囊切除术后：目前抗感染方面予以亚胺培南西司他定10q8h，予以完善监测病原学、炎症指标，并根据患者病原学指导抗菌素的使用；予以保肝降酶治疗，保持胆囊窝引流管及t管引流通畅；2感染性休克：予以血流动力学监测，根据血流动力学指导液体复苏，监测尿量、血乳酸、scvo2、gap等组织灌注指标；动态监测心电图及心肌酶学变化，完善超声心动图评估心功能；3采取保护性通气策略，监测患者呼吸力学，予以平喘化痰支持治疗，加强气道管理；4急性肝损伤保持胆总管t管引流通畅，予以保肝降酶治疗，避免肝损伤药物的使用；5aki2级：加强液体管理，维持内环境稳定，可早期行crt治疗；6dic：予以输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀补充凝血因子，低分子肝素应用减少凝血因子的进一步消耗，注意全身出血倾向，监测纤溶功能及血红蛋白水平。8告知患者家属患者目前病情危重，目前合并多脏器功能衰竭，治疗费用大，预后极差，相关病情已详细告知患者儿子并由其签署病危通知书。
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患者今晨由急诊术后转入，目前全麻未醒状态，经口气管插管，呼吸机支持呼吸，血压依赖大剂量升压药物维持，病情极度危重。apacheii评分：50分，预期死亡率：98。目前主要存在以下问题：1急性梗阻性化脓性胆管炎胆总管下端结石急性胆囊炎腹腔感染胆总管切开+胆囊切除术后：患者因“新冠肺炎，右上腹疼痛伴寒战高热3天”入院，结合病史及术中所见，上述诊断明确，现查体可见巩膜及全身皮肤黄染明显，腹部伤口敷料干燥，胆囊窝引流管及t管暂未见明显液体引出，腹部膨隆，触之稍紧张，肠鸣音未闻及。降钙素原:30ngl；超敏c反应蛋白:148gl；感染指标明显偏高，提示感染极重。现予亚胺培南西司他丁10q8h抗感染治疗。
2seis感染性休克合并心功能不全：患者术前即出现明显血压下降，术中血压依赖去甲肾上腺素、肾上腺素泵入维持，术后转入我科，目前血压仍依赖大剂量血管活性药物维持，去甲肾上腺素60ug、肾上腺素03ugkg泵入，血压收缩压仅能维持在90-110hg，查体四肢末梢凉，监测血乳酸水平逐步上升至111oll，scvo2779，提示严重感染性休克纠正困难。查心脏标志物：肌钙蛋白i:0036ngl；n端-前脑钠钛测定:35000pgl；肌红蛋白:900ngl；肌酸激酶b同工酶:26ngl；提示严重感染后心肌抑制，心功能受损明显，注意心功能监测维护。
3ards（重度）：患者目前经口气管插管、呼吸机支持呼吸，siv+模式，参数：vt420l，f20次分，peep10h2o，15h2o，fio2100，支持条件较高，新近血气分析：ph:7038；p2:467hg；氧分压:610hg；氧饱和度:779；氧合指数:610hg；c:111oll。提示严重腹部后合并肺外ards（重度），现继予机械通气，注意监测血气分析变化。
4aki（3级）：患者入室后尿量持续偏少，约50lh，今日查肾功能：尿素氮:129oll；肌酐:204uoll；尿酸:402uoll，存在急性肾功能损害，注意尿量变化。
5急性肝功能损伤：患者目前全身黄染明显，今日查肝功能：总蛋白:299gl；白蛋白:118gl；球蛋白:181gl；白球比:07；游离胆红素:123uoll；结合胆红素:747uoll；谷丙转氨酶:110iul；谷草转氨酶:201iul；碱性磷酸酶:376iul；γ-谷氨酰转肽酶:158iul；乳酸脱氢酶:590iul；胆碱脂酶:1253iul。提示肝功能损害，白蛋白低下，注意保肝、退黄治疗，输注白蛋白纠正低蛋白血症。
6dic：患者目前全身皮肤可见散在瘀斑，查血常规提示血小板明显低下，急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:143秒；凝血酶原时间国际标准化比值:134；活化部分凝血活酶时间:474秒；凝血酶时间:145秒；抗凝血酶:32；纤维蛋白原降解产物:1216gl；d-dier:1311ugl；纤维蛋白原:360gl；凝血酶原活动度:70。考虑严重感染后存在dic趋势。注意监测凝血功能、血小板变化，警惕消化道等全身出血。
7缺血缺氧性脑病：患者在术前出现血压下降、心跳减慢，现严重低血压、氧和差，全麻术后反应较差，考虑存在缺血缺氧性脑病。注意神志变化，维持适当血压保证脑灌注。
刘汉东查房，仔细看过病人后分析：患者中年女性，结合病史及相关辅助检查，目前诊断明确：1急性梗阻性化脓性胆管炎胆总管下端结石急性胆囊炎腹腔感染胆总管切开+胆囊切除术后2seis感染性休克合并心功能抑制3ards（重度）4急性肝损伤5aki2级6dic7缺血缺氧性脑病8高血压2级（高危）。今日治疗上注意以下几点：1、急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管下端结石，急性胆囊炎，腹腔感染，胆总管切开+胆囊切除术后：患者入院后予急诊手术解除梗阻并留置引流管及t管，今保持两根引流管通畅，注意两根引流管引流液量及性状。考虑胆道系统感染多为革兰氏阴性菌及厌氧菌，现已予亚胺培南西司他丁抗阴性菌治疗，加用奥硝唑抗厌氧菌治疗。完善引流液培养、血培养等病原学检查。监测体温、血象及炎症指标等变化。2、感染性休克、心功能抑制：患者目前存在严重休克，纠正困难，现尽量注意维持循环稳定，必要时加用特利加压素维持血压，可留置san-ganz导管，监测评价心功能状态，可予左西孟旦等调整心功能状态治疗。3、ards（重度）：采取保护性通气策略，监测患者呼吸力学，予以平喘化痰支持治疗，加强气道管理。完善胸片检查评价两肺情况。4、急性肝损伤：保持胆总管t管引流通畅，予以保肝降酶治疗，避免肝损伤药物的使用；5、aki3级：加强液体管理，维持内环境稳定，可早期行crrt治疗；6dic：予以输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀补充凝血因子，注意全身出血倾向，监测纤溶功能及血红蛋白水平。7、病情评估及医患沟通：患者目前急性梗阻性化脓性胆管炎术后，目前合并多脏器功能衰竭，病情极度危重，治疗费用大，预后极差。相关病情注意向家属充分告知。
抢救记录一。
病情变化、抢救过程患者病情危重，白班血压持续偏低，依赖大剂量血管活性药物维持，13:20患者血压下降至6540hg，心率上升至130次分，立即复查血气分析（动脉）：组套血气分析组套：ph:7136↓；p2:364hg；氧分压（测定）:924hg；氧饱和度（测量）:943；红细胞压积（计算）:25↓；血红蛋白浓度（测定）:82gdl↓；碳酸氢根浓度:124oll↓；钠离子:1474oll；钾离子:285oll↓；氯离子:1151oll；镁离子:080oll；c:159oll；血气分析（静脉）：ph:7030↓；p2:425hg；氧分压（测定）:523hg↓；氧饱和度（测量）:685；尿量15lh、血乳酸159、scvo2685、gap6hg,立即给予纠酸、补液、上调去甲肾上腺素300ug、肾上腺素10ugkg泵入升压治疗，并电话告知患者家属病情变化和催促立即入icu书面沟通，但家属仍未到院，患者血压逐渐上升至10159hg，心率150次分，继续抢救。
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危急值病程记录。
今日14:05接网报危急值：白细胞5416109l，血小板18109l，查体见全身散在瘀斑，提示严重感染，血小板消耗，现给予亚胺培南西司他丁联合奥硝唑抗感染治疗，同时已申请血小板输注，注意监测血常规变化。注意全身出血情况。
抢救记录二。
病情变化、抢救过程患者接班后血压持续偏低，至15:50许出现血压收缩压进一步下降至80hg左右，床边查看患者见心率150次分左右，全身湿冷，球结膜水肿，尿量持续偏少，给予速尿应激试验后未见尿量明显增加，提示顽固性休克难以纠正，并出现多脏器功能衰竭，为维持血压保证灌注，调整血管活性药物剂量，并加用垂体后叶素3uh泵入，但患者循环仍难以维持，监测乳酸水平持续上升至测不出，提示已处于疾病终末期。患者无家属来院，多次电话沟通病情。密切注意生命体征变化。
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抢救记录三。
病情变化、抢救过程患者白班血压持续偏低，血压依赖大剂量血管活性药物维持，去甲肾上腺素300ug、肾上腺素10ugkg、垂体后叶素3uh泵入情况下血压仍不能有效维持。至17:25出现心跳停止，立即给予胸外心脏按压。急查血气分析：ph:7257；p2:242hg；氧分压:955hg；氧饱和度:959；氧合指数:955hg；乳酸高值测不出。再予多次肾上腺素分次静推，纠正水电解质酸碱紊乱，但患者仍未恢复自主心律，继续抢救治疗，并多次电话告知家属病情变化，但仍无家属来院。
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抢救记录四。
病情变化、抢救过程患者持续抢救中，但患者仍未恢复自主心律，且血压、指脉氧仍测不出，家属到院后详细告知病情变化，家属要求不继续抢救治疗，自动出院，并愿意承担相关风险，签字为证。
患者21:07自动出院。
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