第0049章 对他下订单的患者
刘汉东实在是太过忙碌，对于赵文馨的“共和国医者”栏目也没有时间完全看完。
这天见缝插针地看了一篇，竟然是前段时间漏掉的，不由地一阵感慨。
“‘火神山’来了急单，锡州药企：哪能卖，我们捐！”
“一笔紧急订单！”
2月13日晚，锡州华瑜制药接到江城业务伙伴国药控股公司急电：胃肠道药品磷酸铝凝胶库存告罄，希望尽快发货。在国药控股公司发来的订单上，“火神山医院”的字样赫然在列。“这是救治新冠肺炎病人的用药，这哪能卖给人家？我们捐！”
2月14日一早，锡州华瑜制药负责人就紧急联系物流公司：有一批捐赠药品需要送往江城，目的地——火神山医院。
据华瑜制药销售总监周先生介绍，接到订单后，他立即向上汇报。
华瑜管理层当即做出决定：抗击疫情所需药品无偿捐赠。紧急动员令发出，全场在岗职工第一时间做好了相关药品的调集准备工作。“虽然现在各地疫情防控抓得紧，运费会有所上涨，但我们会不惜代价尽快将药品送到江城。”周先生表示。
2月14日上午，台商独资企业华瑜制药总经理特别助理洪先生从锡州滨湖区慈善基金会负责人手中接过捐赠证书。
“这1000盒磷酸铝凝胶，称得上是我们2020年的第一份‘订单’，又是发往抗击疫情的最前沿，意义重大。”洪先生表示，只要抗击疫情有需要，华瑜制药将继续捐赠有关产品。“我们华瑜全体员工，都想为战‘疫’出份力。我们一定会攻坚克难、加快生产，当好抗击疫情的‘后勤兵’。
刘汉东对这特殊“订单”，有种说不出的感动。
对于不断对他下订单的患者，他也义无反顾。
……
吴鹏超,新冠肺炎、肾病综合征。
注射用达托霉素达托美0500g1瓶盒；
注射用亚胺培南西司他啶泰能05gx1瓶；
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠甲强龙40gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
病危；
大抢救；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
血氧饱和度监测；
心电监测；
重症监护；
icu护理常规；
更换尿管prn；
记每小时尿量；
记24小时出入量；
保留尿管；
保留胃管；
无创呼吸机辅助呼吸；
持续气道湿化；
乳果糖口服溶液（杜密克）200000l1瓶瓶；
双歧杆菌三联活菌金双歧片05gx24片盒；
布地奈德混悬液普米克令舒1g5支袋；
异丙托溴铵吸入溶液爱全乐500ugx10支盒；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦2l:15gx5支盒；
注射用多索茶碱益索02gx1瓶；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用艾司奥美拉唑钠耐信40gx1支；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用二丁酰环磷腺苷钙20gx1瓶；
5葡萄糖注射液（亚邦软袋）5100lx1袋；
多巴酚丁胺持续静脉泵入；
多巴酚持续静脉泵入；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
注射用甲泼尼龙琥珀酸钠甲强龙40gx1支；
09氯化钠注射液塑瓶45g:500lx1瓶；
肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；
连续性血液净化（机器法）；
枸橼酸体外抗凝；
肝素持续静脉泵入；
股静脉置管处换药；
氯化钙持续静脉泵入；
09氯化钠注射液（百特）100lx1袋；
持续中心静脉压监测（cvp）；
左侧颈内静脉置管处换药prn；
左侧颈内静脉置管术后护理常规；
多巴胺持续静脉泵入；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
加压袋冲洗管路；
有创血流动力学监测床旁；
50葡萄糖持续静脉泵入；
左股动脉置管处换药prn；
经左股动脉置pio管术后护理常规；
胸腔引流管处换药prn；
胸腔引流管术后护理常规；
腹腔引流管处换药prn；
腹腔引流管术后护理常规；
测尿液ph；
碳酸氢钠片0500g100片盒；
持续右侧胸腔积液引流；
持续腹腔积液引流；
垂体后叶素持续静脉泵入；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
丙泊酚持续静脉泵入；
胺碘酮持续静脉泵入；
09氯化钠注射液亚邦软袋500l1袋；
肝素钠注射液2l:125万ux10支盒；
胃肠减压；
禁食；
灭菌注射用水500000l1瓶瓶；
加压给氧加收；
持续声门下吸引并记24小时量；
生理盐水5l声门下冲洗；
吸痰必要时；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
持续呼吸功能检测；
力尔宁持续静脉泵入；
阿托伐他汀钙片立普妥20gx7片盒；
……
首次病程记录，病例特点。
1、患者吴鹏超，男，71岁，因“新冠肺炎轻症伴泡沫尿1月，双下肢水肿20天，呼吸困难2天”入院。
2、患者1月前发现泡沫尿，未予重视。20天前因“阴囊水肿”，至区域医院就诊，伴双下肢轻度凹陷性水肿，腹胀。
3、无发热，无咳痰，无腹痛，无恶心呕吐，无心慌心悸，无尿频尿痛
4、查尿常规：蛋白+++；生化：白蛋白：252gl,tg：203，ldl：323ol；胸腹ct示：双侧胸腔少量积液，大量腹腔积液。诊断为：低蛋白血症，多浆膜腔积液，高脂血症。为进一步明确病因，转入江城中西医药临床研究中心附属医院就诊。
入院后生命体征平稳，主要辅助检查：白蛋白221gl；24尿蛋白定量：258glldl：44ollt：549ul，ast：579ulct:双侧胸腔积液伴其内侧肺膨胀不全。
诊断为肾病综合症，高脂血症。予以甲强龙60g天，马来酸贝那普利及金水宝减轻蛋白尿输注白蛋白及右旋糖酐提高胶体渗透压，抗凝抗聚，维持水电解质平衡等治疗。后续加用中药治疗。
病程中查心脏彩超示：室间隔间断性运动异常，左室收缩功能正常，舒张功能减低。病情未见明显改善，患者双下肢水肿及腹胀逐渐加重，住院期间复查蛋白尿+++，白蛋白最低降至190gl。凝血功能异常：pt最长393s。同时肌酐逐渐上升由134最高逐渐上升至198oll。伴有咳嗽。06-14患者出现尿量减少，约600l天。
近日，患者出现胸闷气喘，张口呼吸，并出现血压下降至8750hg,指脉氧在吸氧5l,指脉氧维持在92。病情危重，为予进一步诊治，转入我院，急诊查看患者神志清楚，查体：bp：8150hg，hr：99bp，指脉氧92。辅助检查：血常规：bc:1746l,neu:944生化：ca2+：17oll,总蛋白：40gl，白蛋白173gl，肌酐：311uol。nt-probnp:24500pgl,tni:0022纤溶功能：pt：249s，aptt：651s。血气分析：po2：628hg，sao2：918，c：27oll请我科医师会诊：拟肾病综合症，急性肾功能衰竭，急性左心衰，心源性肺水肿，心源性休克收入我科。
5、其他补充内容：病程中，患者精神萎，纳差，小便逐渐减少至无尿，大便次数针多至6-7次天，体重降低情况不详。
6、既往史：患者既往健康状况良好；否认“糖尿病、脑梗塞”等慢性病病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史；否认重大手术、外伤及输血史；否认食物药物过敏史；否认家族遗传性疾病史。
7、体格检查：t36c，p122次分，r30次分，bp9060hg，鼻导管吸氧5l,spo2:92神志清，精神萎，发育正常，营养中等，病床推入病房，查体合作：急性病容，右背部瘀斑，直径10，全身皮肤广泛瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，两眼巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，口唇稍紫绀。颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，可闻及弥漫湿罗音双下肺呼吸音弱，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧05处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率67次分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，腹壁凹陷性水肿，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，urphy征阴性，麦氏点压痛-，移动性浊音阳性。肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢重度凹陷性水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：血常规（2018-06-16我院）：bc:1746109l,hb：162gl,rbc：5551012l，neu:944；生化：ca2+：17oll,总蛋白：40gl，白蛋白173gl，肌酐：311uol，ast：70iul,alt:51iul。心梗定量：nt-probnp:24500pgl,tni:0022纤溶功能：pt：249s，aptt：651s。血气分析：po2：628hg，sao2：918，c：27oll，na+：124ollk:44ollca2+：10oll。
初步诊断：1、新冠肺炎、肾病综合症；2、急性肾功能衰竭；3、急性左心衰，心源性肺水肿，心源性休克；4、低蛋白血症；5、高脂血症；6：电解质紊乱:低钠血症,低钙血症；7凝血功能障碍。
诊断依据：1，老年男性，急性起病，因“新冠肺炎轻症伴泡沫尿1月，双下肢水肿20天，呼吸困难2天”2、患者1月前发现泡沫尿，未予重视。20天前（06-19）因“阴囊水肿”，至区域医院就诊，伴双下肢轻度凹陷性水肿，腹胀。治疗后病情未见明显改善，患者双下肢水肿及腹胀逐渐加重。肌酐逐渐上升由134最高逐渐上升至198oll。伴有咳嗽。06-14患者出现尿量减少，约600l天。06-15患者出现胸闷气喘，张口呼吸，并出现血压下降至8750hg,指脉氧在吸氧5l,指脉氧维持在92。3、辅助检查：尿常规（05-22外院）：蛋白+++；24尿蛋白定量：258gl；血常规（2018-06-16我院）：bc:1746109l,hb：162gl,rbc：5551012l，neu:944；生化：ca2+：17oll,总蛋白：40gl，白蛋白173gl，肌酐：311uol，ast：70iul,alt:51iul；心梗定量：nt-probnp:24500pgl,tni:0022纤溶功能：pt：249s，aptt：651s。血气分析：po2：628hg，sao2：918，c：27oll，na+：124ollk:44ollca2+：10oll；
鉴别诊断：1、糖尿病肾病：病人多有糖尿病病史8-10年以上，在出现神经病变，糖尿病眼底病变等后逐渐出现蛋白尿，逐渐加重并逐渐出现肾功能异常。根据该病人病史目前不支持此病。2、狼疮性肾病：以中青年女性多见，表现为发热，皮疹，口腔溃疡，关节疼痛，脱发，可有浆膜腔积液，蛋白尿和或血尿；查免疫学指标异常，如血沉快，补体低，自身抗体及抗dna抗体异常等。根据该病人病史，目前证据不足，应进一步完善免疫学检查以明确诊断。3、高血压肾损害：以中老年病人多见，先有高血压病病史，有心、脑动脉硬化表现，逐渐出现夜尿多、多尿、尿比重降低等肾小管功能损害的表现，尿蛋白量较少，后期出现肾功异常。根据该病人临床特点，此病可能性不大。
病情评估：病情危重。
诊疗计划：针对患者目前的主要问题：
1、新冠肺炎、肾病综合征。
多浆膜腔积液:监测患者尿蛋白水及血白蛋白水平，请肾内科会诊评估是否予以激素及细胞毒性药物免疫抑制；患者尿蛋白大量丢失导致低蛋白血症及高脂血症，予以补充蛋白及降脂对症处理；患者低蛋白血症，导致血浆胶体渗透压降低，大量体液外渗至第三间隙包括细胞间隙及胸腔腹腔等浆膜腔，予以穿刺引流及补充蛋白提高胶体渗透压减轻外渗。定期监测患者蛋白及血脂水平。
2、急性肾衰竭电解质紊乱：目前患者无尿，予以床边crrt治疗，枸橼酸抗凝，治疗剂量20lkgh,目前考虑患者为肾前性低血容量导致急性肾衰，补充血容量维持肾脏灌注，监测患者电解质水平。
3、休克：目前考虑患者低蛋白血症，多浆膜腔积液，循环血量显著下降，导致低血容量性休克；同时患者有急性肾功能衰竭bnp上升，有心源性休克可能。予以床边评估患者容量，心超及pio评估患者心功能，予以维持患者血压在10060hg，监测患者灌注指标；
4、急性呼吸衰竭：患者目前存在多浆膜腔积液，胸腔及腹腔大量积液，有限制性呼吸衰竭可能；同时患者低蛋白血症，存在肺水肿。考虑患者为限制性及通气血流比失调，予以无创通气，腹腔及胸腔穿刺引流，输注蛋白减轻肺水肿；监测患者氧合。
5、凝血功能障碍：考虑患者肾病综合征导致低钙血症进一步导致凝血功能障碍，予以补充钙剂，监测患者皮肤瘀点瘀斑及纤溶功能，必要时予以血浆输注补充凝血因子。
6、病情危重向家属告知，文件由其儿子签署。
维持患者血压在10060hg，监测患者灌注指标；4:急性呼吸衰竭：患者目前存在多浆膜腔积液，胸腔及腹腔大量积液，有限制性呼吸衰竭可能；同时患者低蛋白血症，存在肺水肿。考虑患者为限制性及通气血流比失调，予以无创通气，腹腔及胸腔穿刺引流，输注蛋白减轻肺水肿；监测患者氧合。5、凝血功能障碍：考虑患者肾病综合征导致低钙血症进一步导致凝血功能障碍，予以补充钙剂，监测患者皮肤瘀点瘀斑及纤溶功能，必要时予以血浆输注补充凝血因子。6、病情危重向家属告知，文件由其儿子签署。
维持患者血压在10060hg，监测患者灌注指标；4:急性呼吸衰竭：患者目前存在多浆膜腔积液，胸腔及腹腔大量积液，有限制性呼吸衰竭可能；同时患者低蛋白血症，存在肺水肿。考虑患者为限制性及通气血流比失调，予以无创通气，腹腔及胸腔穿刺引流，输注蛋白减轻肺水肿；监测患者氧合。5、凝血功能障碍：考虑患者肾病综合征导致低钙血症进一步导致凝血功能障碍，予以补充钙剂，监测患者皮肤瘀点瘀斑及纤溶功能，必要时予以血浆输注补充凝血因子。6、病情危重向家属告知，文件由其儿子签署。
……
一封来自江城千步亭社区的“特别感谢信”。
“你们的仁义善举，体现了岂曰无衣、与子同袍的大爱境界，彰显了一方有难、八方支援的为民情怀，千步亭社区的18万居民永远铭记在心。”2月20日，位于汉东省杨川市江都区的汉东万顺集团收到来自湖北省江城市江岸区千步亭社区的一封“特别感谢信”。这封感谢信，字字情切、句句牵心，字里行间寄深情。
江城市江岸区千步亭社区占地4平方公里，一共居住18万多的居民，共有9个社区居委会。新型冠状病毒肺炎疫情爆发以来，千步亭社区各个居委会作为接触、服务市民的第一线，一直发挥着重要作用。“在疫情防控的关键时期，汉东万顺集团积极承担社会责任，大力发扬博爱精神，向千步亭社区捐赠了200套防护服、2000个口罩、10000只医用手套、6台红外线测温仪及20箱杨川包子，并第一时间空运到社区，极大地缓解了我们的燃眉之急。”汉东万顺集团收到的这封感谢信中，是一份份涓滴善意的汇聚，为千步亭社区这个常住人口18万多的大型社区，注入防控疫情的暖心力量。汉东万顺集团党委书记周先生，2013年当选全国人大代表。面对突如其来的疫情，他带领万顺集团义无反顾地投入到抗疫战斗中来。
“亲自跑市场找货源，亲自选样式订物资……”
信中跃然纸上的是这位企业家的爱心与担当。
疫情发生后，周善红通过国际与国内两张经营网，“全球买”有效提升国内防控物资“增量”，尽可能不占用各地的“存量”物资，为抗疫一线送上了一场场“及时雨”。
念念不忘、必有回响。
江城市江岸区千步亭社区在感谢信中热切地回应：“当前，疫情警报仍未解除，防控形势依然严峻。我们坚信，在以习近平同志为核心的党中央的坚强领导下，在各级党委、政府的正确指挥下，在社会各界的倾力相助下，我们定能同舟共济、共克时艰，打赢这场疫情防控阻击战。”这一封飞越1300里、代表千步亭社区18万居民心声的感谢信，是汉东万顺集团在抗击疫情过程中慷慨解囊、精准发力的暖心缩影，更是苏鄂两地人民心灵相系、共抗疫情、静待“春暖花开日”的美好印证。
……
吴鹏超。
入院时情况患者因“新冠肺炎轻症伴泡沫尿1月，双下肢水肿20天，呼吸困难2天”入院。患者1月前无明显诱因出现泡沫尿，未予重视，20天前出现阴囊水肿，伴双下肢轻度凹陷性水肿、腹胀，至区域医院就诊，查尿常规：蛋白+++；生化：白蛋白：252gl；胸腹ct示：双侧胸腔少量积液，大量腹腔积液，诊断为：“低蛋白血症，多浆膜腔积液”，为进一步明确病因，05-22转入江城中西医药临床研究中心附属医院。入院后完善相关检查：白蛋白221gl；24尿蛋白定量：258glldl：44oll。诊断为“肾病综合症，高脂血症”，予以甲强龙60g天，马来酸贝那普利及金水宝减轻蛋白尿输注白蛋白及右旋糖酐提高胶体渗透压，抗凝抗聚，维持水电解质平衡等治疗，06-10加用中药（具体不详治疗，患者双下肢水肿及腹胀逐渐加重，复查蛋白尿+++，白蛋白最低降至190gl，凝血功能异常：pt最长393s，肌酐逐渐上升至198oll，06-14患者出现尿量减少，约600l天，06-15患者出现胸闷气喘，并出现血压下降至8750hg。患者为进一步诊治，转入我院急诊，查体：bp：8150hg，hr：99bp，指脉氧92（鼻导管5l）。查血常规：bc:1746l,neu:944，化：白蛋白173gl，肌酐：311uol。nt-probnp:24500pgl,tni:0022纤溶功能：pt：249s，aptt：651s。血气分析：po2：628hg，sao2：918，pf:150hg,c：27oll。请我科医师会诊后，拟“肾病综合症，急性肾功能衰竭，急性呼吸衰竭，休克:低血容量性休克？心源性休克？”收入我科。病程中，患者精神萎，纳差，小便逐渐减少至无尿，大便次数针多至6-7次天。查体：t36c，p122次分，r30次分，bp9060hg，spo2:92。神志清，急性病容，全身皮肤广泛瘀点，瘀斑，两眼巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，口唇紫绀。双肺可闻及弥漫湿罗音，双下肺呼吸音弱；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁凹陷性水肿，移动性浊音阳性；双下肢重度凹陷性水肿；生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：（2018-06-16我院）血常规：bc:1746109l,hb：162gl,rbc：5551012l，neu:944；生化：ca2+：17oll,总蛋白：40gl，白蛋白173gl，肌酐：311uol，ast：70iul,alt:51iul。心梗定量：nt-probnp:24500pgl,tni:0022纤溶功能：pt：249s，aptt：651s。血气分析：po2：628hg，sao2：918，c：27oll，na+：124ollk:44ollca2+：10oll。
住院经过患者入院后完善相关检查：血细胞分析：白细胞计数:1622x109l血红蛋白:174gl血小板计数:202x109l中性粒细胞比率:944尿常规病区：胆红素:3+尿蛋白:3+gl亚硝酸盐:+隐血:3+白细胞:1+红细胞:1629ul白细胞:224ul生化全套：白蛋白:182gl↓结合胆红素:586uoll谷丙转氨酶:50iul谷草转氨酶:36iul碱性磷酸酶:734iulγ-谷氨酰转肽酶:958iul乳酸脱氢酶:384iul尿素氮:277oll肌酐:270uoll纤溶功能检查：凝血酶原时间:211秒凝血酶原时间国际标准化比值:199活化部分凝血活酶时间:629秒d-dier:500ugl38hg↓氧分压（测定）:857hg钠离子:1272oll↓钾离子:516oll钙离子:076oll↓镁离子:036oll↓c:36oll肌红蛋白:900ngl肌酸激酶b同工酶:31ngln端-前脑钠钛测定:21800pgl肌钙蛋白i:0023ngl超敏c反应蛋白:278gl降钙素原:933nglngl淀粉酶:90iul胸水生化：总蛋白:32gl↓乳酸脱氢酶:172iul腺苷脱氨酶:04ul腹水生化：总蛋白:21gl↓白蛋白:05gl↓乳酸脱氢酶:49iul↓腺苷脱氨酶:04ul硫氧还蛋白还原tr活性检测：tr:572ul彩超：双侧下肢动脉粥样硬化（多发小斑块形成）；双下肢深静脉血流通畅，血流缓慢；双下肢皮下软组织肿胀；双侧胸腔积液；床边胸片示：1、两肺多发渗出；2、两侧胸腔积液，左侧稍著，左侧胸腔积液引流术后；3、动脉粥样硬化。治疗：肾病综合症：予激素序贯治疗、补充白蛋白、调节血脂等对症治疗；监测血浆白蛋白、尿蛋白、血脂；积极寻找肾病综合征病因；aki3级患者持续无尿，继续crrt治疗，密切监测尿量及肾脏功能；心源性肺水肿i型呼吸衰竭：行气管插管有创呼吸机辅助通气；seis感染性休克:血管活性药维持血压，维持器官灌注，监测血流动力学及超声评估容量，指导液体管理；患者肾病综合征病史，炎性指标高，肺部ct提示渗出，考虑肺部感染可能，予达托霉素联合亚胺培南西斯他丁抗感染抗感染治疗，寻找病原学证据；5、ods（凝血系统、肝脏、循环、肺、肾脏、心脏）患者多器官功能不全，维持器官灌注，监测器官功能指标。患者病情危重，反复告知患者家属随时因病情加重导致多器官功能衰竭，严重危及生命，家属表示知情理解，于今日决定自动出院，告知患者家属出院可能出现的风险及不良后果，家属仍然坚持离开我院，自愿承担自动出院所带来的风险和不良后果。
出院时情况：好转。
患者气管插管接呼吸机辅助通气，心电监测示：t357c，p85次分，r19分，bp12160hg，spo2:100。查体：浅昏迷，全身皮肤广泛瘀点，瘀斑，双侧瞳孔等大等圆，直径约3，对光反射灵敏，口唇紫绀。双肺可闻及弥漫湿罗音；腹壁凹陷性水肿，移动性浊音阳性；双下肢重度凹陷性水肿。
出院医嘱：继续追踪治疗。